病情介绍

患者，女，21岁，大学学生，因“畏寒、发热4天”于2006年12月13日入院。患者自诉入院前4天时出现无明显诱因的畏寒发热，体温在38~40℃，伴咽痛，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血。发热时伴全身疼痛。入院前1天夜晚出现腹泻，共4次，非水样便，色黑，曾在校医院查血白细胞为1.9×10⁹/L，给予“抗炎”治疗（具体用药不详），效果不佳，就诊于院血液科，复查血常规显示WBC 1.5×10⁹/L，为进一步诊治于12月13日上午9：30收入院血液科并住院。起病以来精神欠佳，饮食睡眠差，小便尚可。既往体健。

入院体检

T 39.4℃，P 110次/分，R 22次/分，BP 85/45mmHg。发育正常，营养中等，轻度贫血貌，神志清楚，痛苦面容，自动体位，检查合作。全身皮肤无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。口唇无发绀，双扁桃体轻度肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线处，心率 110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。

最终诊断

社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌严重脓毒血症。

重要提示

1.青年女性，平素身体健康；

2.骤然起病，畏寒高热、腹泻、外周血WBC下降；

3.病情迅速进展，皮肤出现脓疱、血源性肺炎、感染性休克、呼吸衰竭等；

4.皮肤脓液和血培养多次为MRSA；

5.糖肽类抗生素治疗有效，但重症监护、全身治疗、及时发现和处理各种并发症是抢救成功不可忽视的重要环节。

入院抽血培养后给予青霉素、头孢曲松抗感染、升白细胞及对症支持治疗。同时进行骨穿检查，结果显示骨髓类白血病反应可能性大，白血病不能排外。12月13日晚22：00时，患者出现高热，体温高达40℃，血压下降为60/30mmHg，心率140次/分，考虑感染性休克，给予补液扩容、多巴胺、间羟胺升压，改用亚胺培南/西司他丁抗感染治疗。患者于次日中午开始出现呼吸急促、胸闷、气短，经皮氧饱和度下降至77%，血气分析显示氧分压为45mmHg，床旁胸片提示两肺渗出影（图1）。给予无创呼吸机辅助呼吸，低氧血症未得到明显改善，呼吸频率高达70次/分。同时体检发现全身皮肤出现散在的红色结节，中央有脓点，血培养提示革兰阳性细菌生长，立即加用万古霉素联合亚胺培南/西司他丁治疗。同时取皮肤结节脓液送检培养。追问病史，患者发病前脸部痤疮感染并有过挤压。由于病情危重并迅速恶化，脓毒血症不能排外，经全院扩大会诊立即转入ICU诊治。

图1 12月13日胸部平片提示两肺弥漫性渗出影

12月14日下午5：00转入ICU，急查肺部CT提示双肺弥漫性浸润影（图2）。听诊两肺可闻及湿性啰音，由于无创正压辅助呼吸无法纠正低氧血症，立即气管插管、有创呼吸机辅助呼吸，方式为SIMV+PSV模式，潮气量450ml，呼吸频率为8次/分，氧浓度80%，压力支持为14cmH₂O，同时使用咪哒唑仑镇静，多巴胺和去甲肾上腺素升压，亚胺培南/西司他丁联合万古霉素和阿奇霉素抗感染治疗，乌司他丁抗全身炎症反应等对症及支持治疗。每天给予监测血培养、胸片、血气分析动态观察，同时再次进行骨穿。

图2-1 12月14日胸部CT显示双肺弥漫性渗出影，可见气囊肿

图2-2 12月14日胸部CT显示双肺弥漫性渗出影，可见气囊肿

图2-3 12月14日胸部CT显示双肺弥漫性渗出影，可见气囊肿

图2-4 12月14日胸部CT显示双肺弥漫性渗出影，可见气囊肿

图2-5 12月14日胸部CT显示双肺弥漫性渗出影，可见气囊肿

图2-6 12月14日胸部CT显示双肺弥漫性渗出影，可见气囊肿

12月15日血压恢复正常，血白细胞升至21×10⁹/L，肺部听诊 啰 啰音明显减少。12月16日血培养（送检时间为13日）结果显示表皮葡萄球菌，根据血培养药敏结果调整抗感染治疗方案，改用头孢曲松（2.0g q12h）联合万古霉素（0.5g q8h）抗感染治疗。继续大剂量乌司他丁及泼尼松龙治疗。加大全身支持治疗，白蛋白、免疫球蛋白，肠内营养等。继续呼吸机支持治疗，维持呼吸功能。复查床边X线片（图3），与13日相比，未见明显变化。

图3 12月15日胸部平片与12月14日胸部平片相比，肺部渗出影密度更高

12月18日患者出现皮下气肿，颈部、右侧锁骨上窝及锁骨下窝、双侧腋窝均可触及捻发感，床旁胸片（图4）显示皮下气肿，行气管切开术，继续呼吸机辅助呼吸。骨穿结果提示：感染性骨髓象。脓疱液（送检时间为16日）培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，血培养（送检时间为15日）出耐甲氧西林金黄色葡萄细菌。根据脓液及血培养药敏结果，考虑到患者全身炎症反应较重，为了保护重要脏器功能（肾脏），换用莫西沙星联合替考拉宁抗感染治疗。经1周的治疗，患者仍有高热，呛咳，呼吸支持条件仍较高。

图4 12月18日胸部平片出现皮下气肿

12月21日复查CT检查显示双肺弥漫性病变并肺实变、间质广泛性渗出水肿（图5）。此时皮肤脓疱消失。继续使用替考拉宁加莫西沙星抗感染治疗。血培养无菌生长（送检时间为18日）。

图5-1 12月21日胸部CT双肺弥漫性肺实变，间质广泛性渗出水肿，可见气囊肿

图5-2 12月21日胸部CT双肺弥漫性肺实变，间质广泛性渗出水肿，可见气囊肿

图5-3 12月21日胸部CT双肺弥漫性肺实变，间质广泛性渗出水肿，可见气囊肿

图5-4 12月21日胸部CT双肺弥漫性肺实变，间质广泛性渗出水肿，可见气囊肿

图5-6 12月21日胸部CT双肺弥漫性肺实变，间质广泛性渗出水肿，可见气囊肿

图5-7 12月21日胸部CT双肺弥漫性肺实变，间质广泛性渗出水肿，可见气囊肿

12月24日复查床边胸片显示双肺病变较前好转（图6）。血培养无菌生长。

12月25日体温升高，最高达39℃，前胸以及腹部见点状红斑，且有融合趋势，考虑为药疹（替考拉宁所致可能性大）。给予对症处理，同时将抗生素治疗方案改为万古霉素+左氧氟沙星。

12月26日仍有发热，为明确发热的原因，再次行CT复查，检查过程中突然频繁呕吐胃内容物，呼吸困难加重，出现胸腹胀痛，以左侧明显，查体发现左胸及左上腹部明显膨隆，SpO₂下降明显，心率增快达150~160次/分，听诊呼吸音弱，左侧明显。考虑为肺泡破裂发生张力性气胸。立即进行胸腔闭式引流，引出大量气体。引出气体后患者呼吸困难明显改善，心率下降，SpO₂升达95%以上。继续呼吸机辅助呼吸，胸腔持续闭式引流。血培养未见细菌生长。

图6 12月24日胸部平片显示双肺渗出影较前好转

12月28日皮疹好转，气胸闭合，停止胸腔闭式引流。继续抗感染和支持治疗。

12月29日开始间断脱离呼吸机观察，抗生素调整为单一万古霉素治疗。3天后脱离呼吸机成功，于气管切开处高流量氧疗，患者开始进食。并逐渐下床活动。转出ICU病房。

12月31日复查CT肺实质渗出及实变明显好转，以间质病变为主。胸膜腔残存少量的气体（图7）。

图7 12月31日胸部CT显示双肺渗出影及实变影明显好转，以间质病变为主。胸膜腔残存少量的气体

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