病情介绍

患者，女，42岁，个体营业主，因“发热、胸痛、气促伴咳嗽1周”入院。患者于2008年2月7日无明显诱因出现畏寒发热，体温最高达39.5℃，左侧胸部疼痛，呈阵发性隐痛，无放射痛，伴活动后气促，走平路即感气促，轻咳，咳少量白色黏痰，乏力，食欲不振，曾于其他医院就诊，拟“肺炎”收入院，给予“万古霉素、亚胺培南/西司他丁”抗感染治疗后，症状无明显缓解。为进一步诊治，于2月15日入院。既往有“乙型肝炎”病史10余年，有“阿莫西林”过敏史。入院查体：T 37.2℃，P 102次/分，R 32次/分，BP 139/86mmHg，SpO₂ 93%（吸氧 3L/min）。神志清楚，呼吸急促，皮肤无黄染，无皮下出血点。唇无发绀，气管居中。左肺呼吸音稍弱，双下肺可闻及吸气相小水泡音，未闻及干啰音。心界不大，心率 128次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，无杵状指。其他医院胸部CT（2月11日）：左肺大片实变影。骨穿显示骨髓象增生活跃。

入院诊断

①重症肺炎；②Ⅰ型呼吸衰竭。

辅助检查

白细胞13.04×10⁹/L，中性粒细胞比率 70.6%，中性粒细胞数为9.9×10⁹/L，血红蛋白78g/L。尿常规正常。血糖、肝肾功能、电解质正常。血细胞沉降率41mm/h，C反应蛋白25mg/L，类风湿因子16.2 IU/ml，白蛋白15g/L。动脉血气（吸氧 3L/min）：pH 7.496，PaCO₂ 29.77mmHg，PaO₂ 73.16mmHg，HCO₃^- 22.7mmol/L。肥达反应、外斐反应阴性。HIV抗体阴性。胸片（2月15日）：①右肺感染；②左肺感染并含气不全；③左侧少量胸腔积液（图1）。

入院后拟诊为社区获得性肺炎，符合重症肺炎的诊断标准。给予吸氧、经验性选用亚胺培南/西司他丁＋万古霉素＋阿奇霉素静脉滴注抗感染治疗，同时进行血培养和呼吸道标本的病原学的检查。3次痰涂片显示抗酸杆菌、真菌阴性，2次痰细菌培养、真菌培养、血培养阴性。血清隐球菌荚膜抗原乳胶凝集试验、曲霉菌抗原半乳甘露聚糖试验（GM试验）、真菌1，3-β-D葡聚糖抗原（G试验）阴性。血结核杆菌抗体、支原体抗体、衣原体抗体、SARS冠状病毒抗原抗体阴性。咽拭子H5N1禽流感病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒核酸检测阴性。1周后仍发热，体温渐升高至40℃，轻咳，咳少量白黏痰，动则气促。SpO₂ 90%（面罩吸氧3L/min），左肺呼吸音减弱，左下肺叩诊实音，可闻及少量湿性 啰 啰音，右肺呼吸音粗，未闻及干湿性 啰 啰音。复查胸片（2月25日）显示：右下肺感染稍减少，右上肺感染稍增多，左肺实变及左侧胸腔积液同前（图2）。

图 1 右肺野可见多发团片状模糊影，左肺野呈均匀致密影，左心缘及左膈面消失

图2 右下肺斑片影稍减少，右上肺斑片影稍增多，左肺仍呈“白肺”

考虑不排除特殊病原菌感染的可能，改给予莫西沙星静脉滴注，阿奇霉素口服治疗。次日热退，3天后咳嗽、咳痰、气促渐缓解，左肺呼吸音改善，SpO₂ 96%（鼻导管吸氧 3L/min）。胸片（3月1日）显示右肺斑片影较前稍增多，左肺实变同前（图3）。胸部HRCT显示（3月4日）：①左肺、右上叶后段及右下叶背段、基底段大叶性肺炎；②左侧少量胸腔积液（图4）。3月10日回复嗜肺军团菌血清1~7型IgM及IgG抗体均阳性，胸片提示双肺炎症吸收好转（图5）。

图3 右肺斑片模糊影稍增浓，左肺仍呈“白肺”，内见支气管气相

图4-1 左肺、右肺上叶后端、右肺下叶背段大片实变影，可见支气管充气征

图4-2 左肺、右肺上叶后端、右肺下叶背段大片实变影，可见支气管充气征

图5 双肺斑片模糊影较前吸收，左隔面隐约可见

最终诊断

①重症社区获得性肺炎（嗜肺军团菌感染）；②Ⅰ型呼吸衰竭；③缺铁性贫血。

重要提示

1.中年女性，急性起病，无基础疾病；

2.有发热、咳嗽、胸痛、进行性加重的气促等典型的呼吸道症状；

3.外周血白细胞总数升高，血细胞沉降率增快，嗜肺军团菌血清1~7型IgM及IgG抗体阳性；

4.影像学表现为多种形态阴影并存，呈多叶段分布，伴胸腔积液；

5.临床症状好转而影像学仍进一步恶化，且出现自发性气胸；

6.呼吸喹诺酮类及新一代的大环内酯类联合治疗病情明显好转。

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