病情介绍

患者，男性，51岁，以“间断发热4个月，加重1周”入院。患者于半年前因酒精性肝硬化行经典原位肝移植术，手术后恢复顺利。4个月前，无明显诱因出现发热，体温38~39℃，伴腹泻，稀水样便2~3次/日。偶有寒战，轻咳，少量白痰。于2006年4月曾住我院肝移植科。胸部CT提示双肺未见活动性病灶，左室增大（图1）。

入院后给予对症处理，腹泻缓解，但仍有间断发热，体温波动于37.5~38.5℃。血培养1次为MRSA，CMVpp65（+），大便培养为酵母样真菌，给予万古霉素、美罗培南、氟康唑、更昔洛韦等治疗，1个月后体温正常，维持约2周又升高。入院前1周再次发热，体温波动于38~39℃，伴腹胀、腹泻，稀水便，每日2~3次，并出现腹泻、便秘交替，轻咳，少量黄黏痰，于2006年6月22日再次入住肝移植科。既往于1年前行脾切除术。

图1-2 双肺未见活动性病灶

图1-2 双肺未见活动性病灶

入院查体

T 38.7℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。慢性消耗性病容，贫血外貌，双肺无 啰 啰音，心率90次/分，律齐，心音正常，腹平坦，无压痛，肝脾未触及。辅助检查：血常规示Hb 86g/L，WBC 8.59×10⁹/L，N 83.8%，PLT 263×10⁹/L；ERS 70mm/1h；肝功：ALP 280U/L，GGT 66U/L，ALB 30.6g/L，余（–）； 肾功能（–），电解质Na 131mmol/L，余（–）。胸部CT提示：①右上肺前段高密度片状影；②右侧少量胸腔积液；③左室大（图2）。腹部CT提示：①少量胸腔腹腔积液；②腹膜后淋巴结肿大（图3）。

图2-1 右上肺前段高密度片状影，右侧少量胸腔积液

图2-2 右上肺前段高密度片状影，右侧少量胸腔积液

图3 腹部CT：少量胸腔腹腔积液，腹膜后淋巴结肿大

初步诊断

酒精性肝硬化肝移植术后，肠炎？器官移植术后淋巴增殖紊乱性疾病（PTLD）？入院后行进一步检查：便涂片可见G^-菌及G⁺菌，便培养（–），痰涂片革兰染色见链球菌，痰培养3次均（–），血培养（–），病毒系列（CMV，EB，疱疹病毒），CMVpp65（–）；痰抗酸杆菌3次（–），血TB-DNA＜50拷贝；纤维支气管镜见双侧支气管黏膜炎症，TBLB提示右上肺前段少许黏膜及肺组织；结肠镜2次提示结肠黏膜炎症改变；骨髓检查提示感染骨髓象。

入院后给予莫西沙星、利巴韦林、萘普生等治疗1周后，体温正常约10天，再次出现发热，体温38.3~39℃，伴轻度腹泻。血常规示WBC 11.8×10⁹/L，N 82%，HB 72g/L，复查胸部CT提示抗感染治疗2周后，右上肺病灶缩小，右侧少量胸腔积液（图4），考虑诊断为“淋巴增殖紊乱性疾病？结核病？”7月14日全院会诊，考虑患者持续发热，全身衰竭、严重贫血、低蛋白血症，查体新发现左锁骨上淋巴结肿大，约1.0cm×2.0cm。淋巴结活检病理结果为“慢性炎症改变，送检2枚花生米大小淋巴结有乳白色坏死物溢出，分泌物涂片找到抗酸杆菌”。

图4-1 抗炎治疗2周后，右上肺病灶缩小，右侧少量胸腔积液

图4-2 抗炎治疗2周后，右上肺病灶缩小，右侧少量胸腔积液

最终诊断

酒精性肝硬化，肝移植术后，结核杆菌感染（淋巴结、肺、胸膜、腹膜）

重要提示

1.中年男性，肝移植术后半年；

2.间断不规则发热4个月；伴腹泻、便秘交替，轻度呼吸道症状；

3.贫血、低蛋白血症、血细胞沉降率快；

4.CT示：右上肺高密度影，胸、腹腔少量积液，腹膜后淋巴结肿大；

5.左锁骨上淋巴结肿大，淋巴结活检提示慢性炎症，脓液涂片找到抗酸杆菌；

6.抗感染治疗效果不佳；

7.抗结核治疗有效。

7月15日给予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核+环丙沙星，泼尼松10mg每日2次，次日体温下降至37.8℃，4日后体温正常，后有间断低热，2周后体温完全正常。患者大便渐正常，一般情况逐渐好转，胸部CT复查提示胸腔积液及肺部阴影明显吸收好转（图5）。

图5-1 胸部CT复查提示胸腔积液及肺部阴影明显吸收好转

图5-2 胸部CT复查提示胸腔积液及肺部阴影明显吸收好转

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