病情介绍

患者，女性，36岁，因“发热、头痛1个月，加重1天”于2008年11月14日入院。患者为小学教师。1994年剖宫产时曾有输血史，血液由卖血者提供。1995年发现丙肝抗体阳性，无结核病、糖尿病、冠心病等病史，无药物、食物过敏史。

患者2008年10月中旬无诱因出现发热伴寒战，体温最高达39.3℃，伴头痛、咳嗽，头痛为间断发作，以双颞侧为重，能耐受，无恶心、呕吐等症状，咳嗽为干咳，无咳痰、咯血、胸痛等症状。就诊于当地镇医院，给予消炎，地塞米松5mg治疗10天无效，于2008年11月29日转诊至省级综合医院，继续抗感染（头孢甲肟2.0g静点2次/日）、抗病毒（利巴韦林）治疗，胸片检查未见明显异常，治疗14天体温有所下降，咳嗽基本消失，但自2008年11月13日起自觉头痛明显加重，表现为持续数分钟剧烈头痛，仍以双颞侧为重，伴恶心、呕吐1次，呈喷射状。因行HIV抗体初筛阳性并经省CDC确认实验室证实HIV抗体阳性，故转入我院。

查体

T 36.2℃，P 104次/分，R 20次/分，BP 111/67mmHg，SpO₂ 98%。神志清楚，痛苦面容，对答准确，理解力、判断力正常，颈部抵抗。口唇内可见多处溃疡，舌根、咽部、上颚覆盖豆渣样白斑，咽无充血，扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音。克氏征（+），布氏征（–），生理反射存在，病理反射未引出，肌力正常。行腰椎穿刺术测颅压170mmH₂O，奎氏试验（+）。实验室检查：脑脊液常规生化：无色、清、潘氏反应阴性，白细胞4×10⁶/L，红细胞0，脑脊液糖3.2mmol/L，脑脊液蛋白0.4g/L，脑脊液氯124mmol/ L。脑脊液墨汁染色：找到隐球菌（7~8个/Hp）。ERS 67mm/h；血常规：WBC 2.6×10⁹/L，N 1.63×10⁹/L、L 0.78×10⁹/L，Hb 96g/L，PLT 75×10⁹/L。丙肝抗体阳性。连续多次复检脑脊液墨汁染色均能找到大量隐球菌。2008年11月10日，省疾控中心免疫印迹法HIV-1抗体阳性；2008年12月18日，省疾控中心T淋巴细胞计数：CD4 19个/ml，CD8 544个/ml，CD3 600个/ml。2008年11月19日复查腰椎穿刺术，测颅压300mmH₂O，奎氏试验（+），脑脊液常规生化：无色、清、潘氏反应阴性，白细胞36×10⁶/L，淋巴细胞34×10⁶/L，脑脊液糖4.2mmol/L，脑脊液蛋白0.3g/L，脑脊液氯122mmol/L。

最终诊断

获得性免疫缺陷综合征，艾滋病期，口腔霉菌感染，隐球菌脑膜炎，丙肝病毒携带者。

重要提示

1.中年女性，亚急性起病，以发热、头痛为主要症状；

2.有输血史，血液由卖血者提供；

3.伴有口腔霉菌感染；

4.外周血白细胞、血红蛋白、血小板均下降，淋巴细胞绝对值小于1.0×10⁹/L；

5.脑脊液墨汁染色可找到隐球菌；

6.两性霉素B联合5-氟胞嘧啶(5-FC)治疗显效；

7.HARRT是艾滋病及并发症治疗的基础。

①两性霉素B，开始剂量为0.5mg，加入10%葡萄糖液500ml内静脉缓慢滴注，滴注时间不少于6小时，第2天和第3天各为1mg和3mg，加于500ml葡萄糖液中静滴，未出现严重反应，第4天将剂量增至5mg置于500ml葡萄糖液中静滴，以后每日增加5mg至20mg。②5-氟胞嘧啶（5-FC） 1.5g/d口服。③降颅压采用20%甘露醇静滴。④营养支持治疗。⑤HARRT治疗：2009年2月6日加用司他夫定30mg b.i.d口服，拉米夫定3000mg q.d口服，依非韦仑600mg q.d口服。

目前患者无发热、头痛、恶心、呕吐等症状，HARRT治疗后1周出现嗜睡症状，考虑与服用依非韦仑有关。查体：T 36.5℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 120/17mmHg， SpO₂ 98%。颈部无抵抗。口腔黏膜光整，克氏征（–），布氏征（–），生理反射存在，病理反射未引出，肌力正常。行腰椎穿刺术测颅压250mmH₂O，奎氏试验（+）。实验室检查：脑脊液常规生化：无色、清、潘氏反应阳性，白细胞 20×10⁶/L，淋巴细胞19×10⁶/L，脑脊液糖3.5mmol/L，脑脊液蛋白0.86g/L，脑脊液氯129mmol/L，脑脊液墨汁染色仍可找到隐球菌（1~2个/Hp）（图1），较前明显减少。血细胞沉降率91mm/h，血常规：WBC 2.2×10⁹/L，PLT 1.28× 10⁹/L，L 0.75×10⁹/L，Hb 77g/L，PLT 76×10⁹/L。

图1 脑脊液墨汁染色仍可找到隐球菌（×400）

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