病情介绍

患者，男性，40岁。因“慢性粒细胞白血病行异基因造血干细胞移植术后3年余，发热伴咳嗽3天”入院。3年前患者以乏力伴白细胞增高起病，后经骨髓象及细胞遗传学检查明确为慢性髓细胞白血病慢性期，2005年4月在我科行异基因无关供体造血干细胞移植，移植5个月后出现四肢皮疹，口腔黏膜白斑及胆红素升高，考虑合并慢性移植物抗宿主病（cGVHD），门诊予甲泼尼龙、环孢素及骁悉治疗，症状好转后逐渐减量维持治疗。3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，无畏寒、寒战，伴咳嗽，偶有黄痰，当地医院胸部CT提示双肺炎症。

入院体检

T 38.6℃，P 102次/分，R 26次/分，BP120/80mmHg。神志清晰，面部可见色素沉着，巩膜黄染，手掌可见皮肤脱屑。浅表淋巴结无肿大。呼吸急促，双肺可闻及细湿 啰 啰音，无哮鸣音。心律规整，无杂音。肝脾未触及，腹水征阴性。化验检查：WBC 18.23×10⁹，N 77.9%，Hb 132g/L，PLT 74×10⁹/L。肝功能：TBIL 53.4μmol/L，DBIL 33.7μmol/L，ABL 29g/L，γ-GT 660U/L，余正常。SpO₂ 98%。胸部CT示双肺斑片及结节影（图1）。

图1 入院时胸部CT示双肺多发斑片及结节影

初步诊断

①肺部感染；②慢性髓细胞白血病异基因造血干细胞移植术后，cGVHD。

最后诊断

①侵袭性肺曲霉病；②慢性髓细胞白血病异基因造血干细胞移植术后，cGVHD。

重要提示

1.患者行异基因骨髓移植后3年，长期服用免疫抑制剂；

2.主要临床表现为发热、咳嗽、咳黄痰；

3.入院后予广谱抗细菌及伊曲康唑抗真菌治疗效果不佳；

4.患者症状加重，血氧饱和度下降，影像学进展，GM试验阳性；

5.肺组织病理最终确诊为曲霉；

6.改伏立康唑治疗后症状好转，体温正常，1个月后复查胸部CT病灶基本吸收。

诊疗经过

入院后予亚胺培南/西司他丁0.5giv.gtt q6h，与替考拉宁0.4g iv.gtt q.d抗细菌，伊曲康唑0.2g iv.gtt q.d抗真菌治疗，患者体温无明显下降，并出现胸闷、气急症状，血氧饱和度降至90%左右。5天后复查胸部CT示双肺感染较前加重（图2）。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.331，PaO₂ 62mmHg，PaCO₂ 35mmHg。半乳甘露聚糖试验（galactomannan test，GM试验）阳性，指数I=5.5（正常值＜1.5）。痰培养见烟曲霉，行CT引导下病灶穿刺，病理提示曲霉（++）。

图2 伊曲康唑治疗5天后胸部CT示病灶进展，渗出增多

治疗和转归

停伊曲康唑，改伏立康唑0.2g iv.gtt b.i.d抗真菌。3天后患者体温恢复正常，胸闷气急症状明显缓解，血氧饱和度升至95%以上，停用亚胺培南/西司他丁与替考拉宁，继续予伏立康唑单药抗真菌治疗。2周后复查胸部CT病灶较前明显减少（图3）。停用静脉滴注，改伏立康唑片口服继续治疗。1个月后复查胸部CT病灶基本吸收（图4）。

图3 伏立康唑治疗2周后胸部CT示病灶明显好转

图4 伏立康唑治疗1个月后胸部CT示病灶基本吸收

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