病情介绍

患者，女，24岁，因“确诊急性髓细胞白血病2个月余，发热伴干咳3天”入院。患者于2006年6月无明显诱因出现乏力，发热，当地医院查血象提示白细胞异常升高。2006年7月来我院行骨髓象提示急性髓细胞白血病（AML），予MA（米托蒽醌+阿糖胞苷）化疗后复查骨髓象提示AML部分缓解，2008年8月18日再次予MA方案化疗，化疗结束后出院。3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，伴干咳，无寒战、咯血、皮疹和关节痛等。门诊予头孢吡肟3g iv.gtt b.i.d与阿米卡星400mg iv.gtt q.d抗感染治疗体温无明显下降，收住院。

入院体格检查

贫血貌，T 38.6℃，P 98次/分，R 24次/分，BP 110/80mmHg；双肺叩清音，双肺呼吸音粗，左肺可及少许干啰啰音，无明显湿啰啰音，右肺未发现明显异常。心律齐，无杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。入院后查血常规：WBC 0.34×10⁹/L，HG 61g/L，PLT 14×10⁹/L。中段尿培养见屎肠球菌。

最终诊断

急性侵袭性肺曲霉病。

重要提示

1.青年女性，原发病为急性髓系白血病，化疗后粒细胞缺乏；以发热，干咳为主要症状；

2.广谱抗生素治疗后症状无好转，胸部CT见双肺片状高密度实变影，支气管充气相，周围可见毛玻璃样改变；

3.加用伊曲康唑抗真菌后症状无好转，肺部病灶继续进展；

4.中段尿培养见光滑念珠菌，肺组织病理最终确诊为曲霉；

5.加用两性霉素B治疗病情明显好转，体温恢复正常；伊曲康唑联合两性霉素B治疗1周后临床症状消失，肺部病灶明显好转，后两性霉素B单药维持1个月后肺部病灶基本吸收。

治疗

入院后予亚胺培南/西司他丁联合万古霉素抗感染，但患者体温仍反复升高，3天后查胸部CT提示双肺片状高密度实变影，其内可见支气管充气相，周围可见毛玻璃样改变（图1）。

图1 治疗前胸部CT提示双肺片状高密度实变影，其内可见支气管充气相，周围可见毛玻璃样改变

考虑真菌感染，加用伊曲康唑0.2g iv.gtt q.d抗真菌治疗。患者仍每日发热，体温波动于38℃左右，并咳嗽，咳大量黄黏痰，剧烈咳嗽时痰中伴血丝。4天后复查胸部CT提示双肺感染，双侧胸腔积液，较前片有所进展。期间行痰培养阴性，多次血培养均阴性，中段尿培养见光滑念珠菌。考虑患者肺部细菌、真菌混合感染未能控制，改用哌拉西林/他唑巴坦抗细菌，并加用两性霉素B（伊曲康唑继续使用）抗真菌，并于当天行CT引导下右上肺病灶穿刺活检术，病理提示可见真菌菌丝，部分菌丝呈45°角，提示曲霉（图2）。

图2 CT引导下右上肺病灶穿刺活检病理可见真菌菌丝，部分菌丝呈45°角，提示曲霉（HE×400）

治疗和转归

加用两性霉素B（从5mg/d渐加至30mg/d）抗真菌，3天后患者体温降至正常，咳嗽、咳痰症状明显好转。1周后复查胸部CT提示双肺病灶较前明显好转（图3），停用伊曲康唑，改两性霉素B单药维持治疗。1个月后复查胸部CT提示病灶基本吸收（图4）。

图3 伊曲康唑联合两性霉素B治疗1周后胸部CT提示双肺病灶好转

图4 两性霉素B单药治疗1个月后胸部CT提示病灶基本完全吸收

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