病情介绍

患者，女，36岁，已婚，安徽霍山县人，常年在浙江地区打工。30天前开始出现稽留高热，体温最高达40.5℃，热前有畏寒，伴全身酸痛、纳差、四肢乏力，后常有呕吐，呕吐物为白色泡沫状，有时有少许白色痰咳出，无腹泻，近来体重下降5kg以上。在当地医院就诊，查WBC 3.7×10⁹/L，RBC 3.33×10¹²/L，PLT 310×10⁹/L，CRP 17.9mg/L，ASO 178IU/ml，ESR 115mm/1h，胸片示双肺无异常，拟诊“风湿热”予以治疗（具体不详），输液后体温略下降，后又复升。为进一步诊治于2008年9月29日入我院。既往史：2008年3月曾行“阑尾切除术”，否认其他疾病史，否认冶游史。入院查体：T 40℃，P 110次/分，R 20次/分，BP 112/75mmHg。神志清，精神差，消瘦体型，蜡黄面容，口腔无白斑，巩膜无黄染，心肺（–），腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（–），双下肢无水肿。辅助检查：WBC 6.89×10⁹/L，N 88.8%，RBC 2.9×10¹²/ L，Hb 86g/L，PLT 80×10⁹/L，ASO 181IU/ml，ESR 76mm/h，肝功能：ALB 26.8g/L，GLB 34.3g/L，ALT 78U/L，LDH 3113U/L，血K 2.96mmol/L，血Na 132mmol/L，肾功能正常，肥达反应阴性，尿常规：蛋白质（++），RBC（+++）， WBC（++），检出孢子和假菌丝，痰涂片查真菌、痰找抗酸杆菌均阴性，血结核杆菌抗体阴性，抗核抗体系列阴性。胸片示：双肺未见明显实质性改变，右侧少量胸腔积液。腹部及肾脏B超：除肝囊肿外无异常。

综上，入院后考虑发热原因是败血症尤其耐药菌感染可能性大，即予以哌拉西林/三唑巴坦联合磷霉素钠治疗，并在应用抗菌药物前送检2份不同部位的血培养和深咳痰液做痰培养。在第2天得知尿常规结果后，考虑尿路真菌感染，送检中段尿培养，并加用氟康唑100mg p.o. q.d。治疗4天后（2008-10-3）体温由稽留高热转为弛张热，高峰亦有所下降（最高39.6℃），复查血 WBC 1.59×10⁹/L，N 52.8%，RBC 2.35×10¹²/L，Hb 64g/L，PLT 55×10⁹/L。痰培养结果报告检出铜绿假单胞菌，药敏示对哌拉西林/三唑巴坦耐药，对头孢吡肟和亚胺培南敏感。尿培养阴性。考虑为产AmpCβ-内酰胺酶的铜绿假单胞菌感染，更换治疗方案为亚胺培南0.5 iv.gtt q8h，治疗1天后仍高热（39.5℃），此时2份血培养均报告检出白色念珠菌，对氟康唑、伏立康唑、两性霉素B均敏感。即停亚胺培南。该患者念珠菌败血症诊断明确，又存在消瘦、发热、血象三系进行性下降，白蛋白水平低下，送检HIV抗体检测，我院初筛试验阳性，后在安徽省CDC行确认试验阳性。

最终诊断

念珠菌败血症，念珠菌泌尿道感染，艾滋病。

重要提示

1.患者反复发热、全身酸痛、呕吐1个月伴体重下降；

2.白蛋白水平低下，血常规三系进行性下降；

3.广谱高效抗生素治疗无反应；

4.血培养：白色念珠菌；

5.氟康唑治疗有效；

6.HIV抗体阳性。

予以氟康唑400mg iv.gtt q.d，体温渐下降，5天后体温恒定在36.6℃左右，继续疗程至体温正常后5天， 患者要求出院回当地治疗，治疗期间复查血培养阴性，尿常规正常。

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