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图1-1 2007年6月29日胸部CT平扫示双肺弥漫性磨玻璃样影改变，呈地图样或马赛克样分布
病情介绍
患者，男，55岁，已婚，退休工人，因“畏寒、发热、咳嗽、憋气4天”于2007年10月24日入院。患者4天前无明显诱因出现畏寒、发热，体温在37.8~39.7℃，伴咳嗽，咳少量白色黏痰，并感胸闷、憋气，活动后加重，无头痛、胸痛、咯血、心慌、腹痛、腹泻等，到厂职工医院诊治，静滴“左氧氟沙星、头孢类抗生素（具体用药不详）”症状未见好转收入院诊治。起病以来精神、饮食、睡眠差，大小便正常。
患者于4个月前（2007年6月28日至7月6日）曾因发热、气喘在我科住院，当时查体：颜面部见5个不规则鲜红色斑，最大约1cm×2cm，右颌下可触及一枚约花生米大小的肿大淋巴结，质中，有压痛，活动度好。双上颌窦有压痛，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，所有指、趾甲呈灰白色，甲床增厚，粗糙，无光泽，余无特殊。血常规示：WBC 3.75×109/L，N 67.9%，L 15.5%，淋巴细胞绝对值明显下降（0.6×109/L）；ESR107mm/h；血LDH 214.2U/L；肺部CT提示两肺弥漫分布的磨玻璃影（图1）。肺功能提示弥散功能减弱，占预计值46.5%。诊断“过敏性肺炎、支气管哮喘、急性上呼吸道感染、慢性鼻窦炎、指（趾）甲真菌感染 ”，予“左氧氟沙星、普米克令舒、可必特”等治疗，病情好转，复查胸部CT病灶见有所吸收（图2）出院。 既往1997年患“右肺浸润性结核”，抗结核治疗2年，病灶钙化治愈。有慢性鼻炎史20余年。有“磺胺”致皮疹史。无手术及外伤史，无血制品输注史。生于原籍，否认长期异地居住史及冶游史；否认有吸毒及有害物质接触史；吸烟近30年，10支/日，近5年饮白酒，每日约100ml。已婚，育有一子，爱人及儿子身体健康。
图1-1 2007年6月29日胸部CT平扫示双肺弥漫性磨玻璃样影改变，呈地图样或马赛克样分布
图1-2 2007年6月29日胸部CT平扫示双肺弥漫性磨玻璃样影改变，呈地图样或马赛克样分布
图2-1 2007年7月5日胸部CT平扫示双肺弥漫性磨玻璃样影改变较前有所吸收好转
图2-2 2007年7月5日胸部CT平扫示双肺弥漫性磨玻璃样影改变较前有所吸收好转
入院查体
T 39.6℃，P 102次/分，R 24次/分，BP 100/75mmHg。发育正常，较消瘦，全身皮肤无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及。胸廓无畸形，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸音清，心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，腹部无压痛，双下肢无水肿。所有指、趾甲呈灰白色，甲床增厚，粗糙，无光泽。神经系统检查未见异常。
实验室检查
血常规：WBC 7.41×109/L，N 81.7%，L 9.9%，淋巴细胞绝对值明显下降（0.7×109/L）；血细胞沉降率102mm/h；血LDH 318.9U/L；血气分析示：pH 7.456，PaCO2 22.3mmHg，PaO2 74mmHg，HCO3-15.9mmol/L，BEb–5.2mmol/L，SaO2 95.9%。肝功能示白蛋白稍低，白/球比例倒置，电解质示轻度低钠、低氯血症。尿、粪常规，肾功能、血癌胚抗原、免疫及风湿全套检查（除抗核抗体阳性外）均正常；痰涂片革兰染色示：极少量革兰染色阴性双球菌；复查肺部CT提示两肺弥漫分布的磨玻璃影比上次住院范围更广，病灶更为明显，病灶以肺门中央分布为主，肺尖及肺底相对较清晰（图3）。
图3-1 2007年10月25日胸部CT平扫示双肺弥漫性磨玻璃样影改变较前范围更广，病灶更明显
图3-2 2007年10月25日胸部CT平扫示双肺弥漫性磨玻璃样影改变较前范围更广，病灶更明显
图3-3 2007年10月25日胸部CT平扫示双肺弥漫性磨玻璃样影改变较前范围更广，病灶更明显
图3-4 2007年10月25日胸部CT平扫示双肺弥漫性磨玻璃样影改变较前范围更广，病灶更明显
图3-5 2007年10月25日胸部CT平扫示双肺弥漫性磨玻璃样影改变较前范围更广，病灶更明显
图3-6 2007年10月25日胸部CT平扫示双肺弥漫性磨玻璃样影改变较前范围更广，病灶更明显
入院后予头孢哌酮/舒巴坦及克林霉素抗感染及一般对症处理，患者自觉发热及咳嗽、憋气等症状有所好转，但为了进一步明确诊断进行支气管镜检查，见左下肺支气管黏膜散在出血点，各支气管通畅，未见新生物。于左下基底段肺活检。病理提示：肺泡腔内泡沫样渗出物填充，肺孢子菌肺炎不能除外，PAS染色阳性（图4）。
图4 2007年11月7日纤维支气管镜肺活检示肺泡腔内充满泡沫样渗出物（HE×200）
由于肺活检提示肺孢子菌感染可能，临床行血HIV检查，初筛结果阳性，两周后经省疾病预防控制中心HIV确认试验阳性。确诊为AIDS。进一步相关检查：CD3+/CD4+为0.77%，CD3+/CD8+为93.99%，CD4 +/CD8+为0.0082。
最终诊断
艾滋病合并人肺孢子菌肺炎。
重要提示
1.中年男性，平素身体健康；
2.急性起病，反复发热、咳嗽，胸闷气促，进行性消瘦；
3.外周血白细胞数不高，淋巴细胞数量减少；多次痰涂片未检出致病病原菌；
4.两肺弥漫性磨玻璃影，病灶以肺门中央分布为主，肺尖及肺底相对较清晰；
5.无血液制品输注史，患者否认冶游史、吸毒及有害物质接触史；
6.抗感染、抗过敏治疗效果不佳，肺部病变波浪起伏并迅速进展。
患者确诊为AIDS后立即给予抗肺孢子菌治疗，并转法定医疗单位治疗。
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