病情介绍

患者，女性，35岁，乡镇企业工人。因“乏力纳差1个月，咳嗽、咳痰伴胸闷气急20余天”入院。患者1个月前无明显诱因下出现乏力纳差，20余天前出现咳嗽，干咳为主较剧烈，伴胸闷气急，活动后明显，上楼梯只能到2楼；自觉无发热但有盗汗，无胸痛，无咯血。在当地诊所拍胸片以“肺炎”先后应用头孢唑林联合左氧氟沙星、头孢曲松联合阿奇霉素等抗感染治疗和氨茶碱静脉点滴，咳嗽和胸闷气急均未见好转，2008年6月13日来院门诊，查血常规示WBC 5.9×10⁹/L，N 64.1%，L 22.1%，E 5.5%，Hb 116×10⁹/L，PLT 211×10⁹/L。胸片为两肺炎（图1），于6月17日收治入院。

图1 胸片示两中下肺磨玻璃影伴斑片状渗出影

起病以来神志清，精神弱，睡眠一般，大小便正常，体重由年初的52kg减轻到46kg。平素健康，否认糖尿病等多种慢性疾病史。近期无家禽、鸟类和牲畜接触史。否认冶游史，无其他不良嗜好。已婚，配偶及子女健康。

入院查体

T 37.8℃，P 90次/分，R 28次/分，BP 90/62mmHg。体重46kg。神清，精神差，口唇无发绀。两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音偏低，未闻及明显干湿 啰 啰音。心率90次/分 ，心律齐，无病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。浅表淋巴结未及肿大。肝肾功能正常。入院时肺部CT见图2。

图2 入院时肺部CT示两肺弥漫性间质性浸润影伴线型影，中下肺为著

入院诊断

肺炎。鉴别诊断考虑间质性肺炎、急性外源性过敏性肺泡炎、肺结核和细支气管肺泡癌等。给予哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv.gtt q8h联合莫西沙星 0.4g iv.gtt q.d的经验性抗感染治疗和氧疗等对症支持治疗，同时围绕上述鉴别诊断开展相关检查。

然而患者病情仍无改善，并自入院第3天起逐日恶化，高流量吸氧下SpO₂维持于92%左右，稍活动即降至80%~85%。面罩吸氧情况下动脉血气示pH 7.44，PaCO₂ 29.2mmHg，PaO₂75.4mmHg。痰细菌、真菌培养和抗酸菌检查均阴性，ESR 75mm/1h，CRP 25.4mg/L，ANA等自身免疫抗体全套阴性，IgG和IgE正常范围，PPD阴性。至6月23日复查肺部CT病灶较前明显进展（图3）。

图3 两肺病灶较前明显进展，并出现大片实变影，以左下为著

于6月25日经纤维支气管镜取右下背段行支气管肺泡灌洗（BALF）和左下背段肺活检（TBLB）。BALF为粉红较透明无浑浊液，可排除肺泡蛋白沉积症；找癌细胞阴性、抗酸染色阴性，但发现寄生虫，经省医科院专家观察和嗜银染色，确定为人肺孢子菌（图4）。病理报告肺泡腔内较多胶原样渗出物，肺泡隔增厚，考虑机化性肺炎可能（图5）。次日下午HIV初筛试验阳性，1周后当地CDC确认。肺吸虫抗体阴性。外周血CD4^＋T淋巴细胞166×10⁶/L，CD4^＋/CD8^＋为0.71。

图4 支气管肺泡灌洗液六胺银染色见人肺孢子菌包囊壁被染成黑色，呈囊状小球（六胺银染色×1000）

图5 肺泡腔内充满粉红色胶原样渗出物，肺泡隔增厚（HE×100）

最终诊断

艾滋病（AIDS）合并肺孢子菌肺炎（PCP）。

重要提示

1.中青年女性，亚急性起病，以咳嗽、胸闷气急起病，伴有低热；

2.胸部X线表现为两肺弥漫性浸润影，以下肺、外侧为著伴有Ⅰ型呼吸衰竭；

3.多种抗生素治疗无效；

4.半年内体重减轻明显；

5.HIV抗体阳性，CD4减低，CD4/CD8＜1.0。

停用哌拉西林/他唑巴坦和莫西沙星，给予卡泊芬净第1天70mg iv.gtt，第2天起50mg iv.gtt q.d，同时给予甲泼尼龙40mg iv.gtt q12h。应用4天后气促症状开始改善，10天后复查肺部CT两肺病灶较前明显吸收（图6）。

图6 两肺病灶较前明显吸收

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