病情介绍

患者，男性，26岁，四川籍，广西服役，武警。2个多月前无明显诱因出现畏寒发热，体温38℃左右。伴咳嗽、咯白色泡沫痰，活动时感心悸气短。经“青霉素、头孢菌素类”治疗2周余无效，多在午后出现发热，夜晚汗出热退。1个月前曾在当地医院作纤维支气管镜后诊断为“肺结核”，予“异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇”治疗1个月无效。发热体温高峰升至39℃以上，仍伴咳嗽，咯少量白色泡沫痰。自患病以来食欲下降，体重下降7kg。近3年有不洁性生活史。体格检查：T39.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗糙，无明显干湿 啰 啰音；心律齐，未及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。血常规检查：白细胞4.22×10⁹/L，中性粒细胞0.882，淋巴细胞0.083，血红蛋白110g/L，血小板110×10⁹/L。血清总蛋白57.5 g/L，白蛋白27.9g/L，肝肾功能均正常。大小便常规正常。胸片示双下肺纹理增多（图1）。腹部B超见腹内淋巴结肿大，腹腔少量积液。

图1 胸片示双下肺纹理增多

入院初步诊断

发热原因未明：肺部感染？

使用左氧氟沙星0.4g iv.gtt q.d及阿米卡星0.4g iv.gtt q.d抗感染，仍发热咳嗽。遂再行纤维支气管镜检，并进行骨髓检查。骨髓涂片偶见真菌孢子。骨髓活检结果示骨髓造血细胞增生尚活跃，以粒细胞系统为甚。纤维支气管镜见左下叶背段开口、基底段开口的嵴上均见肉芽样结节（图2）；活检结果黏膜慢性炎症伴小灶性坏死，多数组织细胞内可见病原体，PAS阳性，考虑为组织胞浆菌或马内菲青霉感染。2次血培养及1次骨髓培养均为马内菲青霉生长（图3）。乙、丙肝标志物及梅毒血清抗体（–）。初筛HIV抗体（Ⅰ/Ⅱ）阳性，标本送四川省CDC做确证试验仍为阳性。

图2 纤维支气管镜检在左下叶背段开口、基底段开口的嵴上均见肉芽样结节

图3 骨髓培养镜检示马内菲青霉的菌丝分隔，分生孢子梗光滑无顶囊，呈帚状分枝（a×400；b×1000）

最终诊断

①马内菲青霉病；②AIDS。

重要提示

1.病程开始表现为发热、咳嗽，白细胞正常，但中性粒细胞升高，双下肺纹理增多，诊断发热原因未明：肺部感染？

2.广谱抗生素治疗病情无好转，故考虑结核、真菌感染，或肺泡癌；

3.患者有不洁性生活史，HIV初筛及确诊试验阳性，考虑结核和真菌感染可能性大；

4.纤维支气管镜下活检明确为真菌，血培养及骨髓培养证实为马内菲青霉感染；

5.两性霉素B治疗有效，体温下降，呼吸道症状减轻。

于入院后第10天停用抗细菌药物，开始两性霉素B静脉滴注治疗（剂量按1mg/d→5mg/d→10mg/d→15mg/d→25mg/d逐日加量，每种剂量仅维持1天，至25mg/d时维持治疗），并同时予伊曲康唑0.2g b.i.d口服。用药3日后体温降至正常，继续治疗未见发热，咳嗽已逐渐减轻。

1.王立峰，韩桂萍，崔进.实验性小白鼠肝脏马内菲青霉菌感染的形态学研究.哈尔滨医科大学学报，1998，32：398-400

2.Singh PN，Ranjana K，Singh YI，et al.Indigenous Disseminated Penicillium marneffei Infection in the State of Manipur，India：Report of Four Autochthonous.Cases J Clin Microbiol，1999，37：2699-2702

3.吴绍雄，廖万清.临床真菌病学彩色图谱.广州：广东科技出版社，1999：215-216

4.Sirisanthana T.Infection due to Penicilliun marneffei.Ann Acad Med Sigapire，1997，26：701-704

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