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患者，女性，48岁，患2型糖尿病2年，血糖控制不佳。6个月前因糖尿病酮症酸中毒、昏迷入当地医院，予胰岛素等治疗后意识恢复清楚。住院1周时出现发热，体温38℃伴咳嗽，咳痰，查WBC 15×109/L，N 0.80，Hb 120g/L，X线胸片显示左上肺大面积片状渗出影及左侧少量胸腔积液（图1），先后给予左氧氟沙星、克林霉素和头孢哌酮/舒巴坦等抗感染治疗1个月但症状无改善，并出现少量咯血。外院实验室检查：PPD皮试阴性，3次痰查结核菌、真菌培养均阴性，结核抗体阴性，ESR 115mm/1h。曾考虑为肺结核给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇治疗1个月，复查胸部CT显示左上肺实变伴空洞形成，洞壁光滑，洞内可见不规则物体（图2），继续抗结核治疗2个月症状仍无改善，并出现大咯血。再次实验室检查显示，WBC 22.7×109/L，N 0.84，Hb 50g/L，X线胸片显示左侧肺野大片高密度阴影（图3），在外院输血、抗结核治疗同时，给予伊曲康唑抗真菌治疗1个月，仍间断出现发热、咯血，并逐渐出现胸闷及双下肢凹陷性水肿，为进一步诊治转入我科。
图1 X线胸片显示左上肺大面积片状渗出影及左侧少量胸腔积液（发病1周）
图2 胸部CT显示左上肺实变伴空洞形成，洞壁光滑但不规则，洞内可见不规则物体（发病2个月）
图3 X线胸片显示左侧肺野大片高密度影，密度不均匀（发病4个月）
体格检查
T38.8℃， P80次/分，R25次/分， BP95/55mmHg；耳鼻无异常；颈无抵抗，颈静脉怒张，气管右偏；左侧胸廓饱满，左肺叩浊，呼吸音消失，右肺呼吸音清；心音遥远，心律齐，无杂音；腹平软，无压痛，肝肋下4cm，腹腔无移动性浊音，双下肢凹陷性水肿。
入院诊断
肺部感染（真菌性肺炎）？肺结核？失血性贫血（重度）、2型糖尿病。入院后实验室检查：空腹血糖11.1mmol/L；HIV抗体阴性；多次痰涂片、痰培养、抗酸染色、痰找真菌等均阴性；G试验、GM试验阴性。动脉血气分析：pH 7.49，PaCO2 37mmHg，PaO2 63mmHg，SaO2 94%；胸腔积液外观黄色，比重1.027，黎氏试验阳性，细胞总数6.72×109/L，有核细胞数0.26×109/L；单核细胞0.94，多核细胞0.06。血生化检查：总蛋白37.0g/L，白蛋白19.2g/L，葡萄糖7.05 mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）188IU/L，腺苷酸脱氨酶（ADA）：15U/L。癌胚抗原：4.60μg/L，胸腔积液培养阴性，胸腔积液查结核菌、瘤细胞均阴性。超声心动显示中量心包积液。胸部CT显示左肺实变伴不张，左侧胸腔积液（图4）。
图4 胸部CT显示左肺主支气管开口消失，左肺实变伴不张，左侧胸腔积液，左肺内可见巨大类圆形软组织影（发病6个月）
入院后予皮下注射胰岛素，血糖控制在6~10mmol/L；予加替沙星、伊曲康唑等抗感染治疗，体温在38.0~38.5℃之间。住院第2天行纤维支气管镜检查，发现左主支气管被白色凝胶状肿物完全堵塞（图5），肿物处取组织活检。同时支气管分泌物涂片查真菌及培养均阴性。住院第6天组织活检病理显示坏死组织内可见大量菌丝，根据其形态可诊断为毛霉菌丝体（图
图5 纤维支气管镜检查显示左主支气管被白色凝胶状物质完全堵塞，表面质韧，隆突可见白色溃疡（发病6个月）
6）。
最终诊断
肺毛霉病，2型糖尿病。
重要提示
1.糖尿病酮症酸中毒患者住院期间发生医院获得性肺炎（HAP），正规的抗生素治疗无效，应考虑结核及真菌等特殊感染；
2.对于病原不明、治疗无效的肺部感染患者，应及时行有创检查（如支气管镜、经皮肺穿刺、开胸肺活检等），以明确诊断；
3.肺毛霉病患者痰液、支气管肺泡灌洗液等检查阳性率低，血清GM试验无诊断价值，确诊需要组织病理学；
4.毛霉菌丝粗大，粗细不均，分支成直角，宽大无分隔或很少分隔，这和菌丝成45o角放射状生长的曲霉菌丝或假菌丝细长的念珠菌明显不同；
5.毛霉有侵犯血管的倾向，容易出现大咯血，如不治疗，死亡率几乎为100%；
6. 肺毛霉病除两性霉素B外，其他常用抗真菌药物均无效；正规治疗2周后症状无改善，应考虑手术切除病灶。
住院第7天患者出现大咯血（约3000ml），经抢救无效死亡。
1.McAdams HP，Rosado de Christenson M，Strollo DC，et al.Pulmonary mucormycosis：radiologic fndings in 32 cases. AJR Am J Roentgenol，1997，168：1541-1548
2.Lee FY，Mossad SB，Adal KA.Pulmonary mucormycosis：the last 30 years.Arch Intern Med，1999，159：1301-1309
3.王端礼.医学真菌学菌实验室检验指南. 北京：人民卫生出版社，2004：297
4.Zapatero J，Flandes J，Ruiz-Zafra J，et al.Bronchovascular mucormycosis：an urgent surgical problem. Eur J Cardiothorac Surg，1995，9：286-288
