病情介绍

患者，女性，41岁，近2年因“斑秃”口服泼尼松20mg q.d和甲氨蝶呤0.75mg q.d。4天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有低热和轻度头痛，体温37.4℃，无寒战、咯血、关节痛等。门诊血常规WBC 13×10⁹/L，Hb 125g/L，N 86.2%，PLT 399×10⁹/L。胸片显示“双下肺高密度渗出影，左侧为著”（图1）。胸部CT显示“两肺下叶背段和外基底段近胸膜处片状高密度实变影，其内可见支气管气相，周围可见磨玻璃影”（图2），诊断为双肺感染，停用泼尼松和甲氨蝶呤，门诊予“莫西沙星0.4g iv.gtt q.d”抗感染治疗4天，体温升至38.5℃，并出现憋气，为进一步诊治收住院。既往饲养鹦鹉3年。体格检查：T38.6℃， P90次/分，R24次/分， BP110/80mmHg；耳鼻无异常，颈软无抵抗，气管居中，双肺叩清音，左下肺呼吸音低，双下肺可闻及湿 啰 啰音，右侧为著。心律齐，无杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，克氏征阴性，布氏征阴性，病理征未引出。

图1 右下肺近胸膜处结节状病灶，边界不清，左中下肺野高密度渗出影，密度不均匀（入院前4天）

图2 两肺下叶背段和左肺外基底段近胸膜处可见片状高密度实变影，其内可见支气管气相，周围可见磨玻璃影即晕轮征（入院前3天）

入院诊断

社区获得性肺炎。

辅助检查

白细胞11.57×10⁹/L，中性粒细胞80.3%，HGB 129g/L，血小板421×10⁹/L。血细胞沉降率86mm/1h，C反应蛋白111mg/L，肝肾功能正常，动脉血气（吸空气）：pH 7.432，PaO₂ 32.7mmHg，PaCO₂ 66.9mmHg，SaO₂ 93%。2次痰细菌培养均阴性，3次痰涂片查真菌、真菌培养、痰找抗酸杆菌均阴性，结核菌素试验阴性，结核杆菌抗体阴性，支原体、衣原体、军团菌抗体阴性，HIV抗体阴性。复查胸片和胸部CT，显示肺部病灶融合实变，病变范围较前明显扩大（图3，4）。

图3 双中下肺野病灶较2006年10月31日明显扩大融合，密度增高（入院当日）

图4 双下肺病灶较2006年11月01日明显扩大，整个左下肺叶实变，内可见支气管气相（入院第2天）

入院后立刻送检血清真菌抗原，隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验（cryptococcal antigen latex agglutination，CALA试验）阳性，滴度＞1∶128（正常值＜1∶4），曲霉抗原半乳甘露聚糖（galactomannan test，GM试验）阳性，指数I=6.54（正常值＜1.5）。遂停用莫西沙星，改用伊曲康唑0.2g iv.gtt q.d抗真菌治疗，同时行B超引导下经皮穿刺肺活检和肺组织培养。5天后体温降至正常；1周后复查CALA试验仍为阳性，GM试验转阴。肺活检病理：HE染色显示肉芽肿性病变，多核巨细胞胞质内可见小空泡样结构（图5）；PAS染色显示大量的PAS染色阳性的隐球菌，未见菌丝（图6）。肺组织培养为新生隐球菌纯培养，对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B均敏感。

图5 肺穿刺组织肉芽肿性病变，肺间质及多核巨细胞胞浆内可见多量球形病原体，呈空泡样改变，考虑为新生隐球菌感染，未见真菌菌丝（HE ×200）

图6 肺间质及多核巨细胞内可见大量的PAS染色阳性的新生隐球菌（PAS×200）

入院1周后行腰椎穿刺，脑脊液（CSF）常规生化均无异常，CALA试验阳性，压力为225mmHg（正常值80~180mmHg），墨汁染色阴性，真菌培养阴性，曲霉抗原阴性。头颅MRI未见脑实质内占位性病变。

最终诊断

肺隐球菌病合并隐球菌脑膜炎。

重要提示

1.病程伊始表现为发热、咳嗽，白细胞升高，双下肺渗出影，诊断为社区获得性肺炎；

2.抗生素治疗后症状加重，双肺病灶扩大，进展为重症肺炎，不排除军团菌和金黄色葡萄球菌等感染，但相关的检测均阴性；

3.结合患者因“斑秃”口服免疫抑制剂及饲养鹦鹉史，考虑真菌特别是隐球菌等特殊感染；

4.血清隐球菌荚膜乳胶凝集（CALA）试验阳性，证实了隐球菌感染；肺组织培养和病理及脑脊液CALA试验阳性最终确诊为肺隐球菌病合并隐球菌脑膜炎；

5.两性霉素B治疗病情明显好转，CSF恢复正常；其后口服氟康唑序贯治疗，直到临床症状消失，肺部病灶明显吸收和稳定，血清CALA试验转阴。

将抗真菌药物改为两性霉素B，从1mg/d渐加至50mg/d。2周后患者头痛和憋气等症状消失，复查脑脊液CALA试验转阴，压力恢复正常，动脉PaO₂升至89.0mmHg（吸空气时）。因血肌酐升高至174μmol/L，遂停用两性霉素B（共2周），改用氟康唑0.4g iv.gtt q.d治疗，2周后复查胸片，患者肺部病变较前明显吸收（图7）。出院后继续口服氟康唑0.4g/d。出院3个月后复查胸部CT：双下肺仅留有部分硬结病灶（图8）。6个月后，血清CALA试验转为阴性。氟康唑疗程共9个月，随访至今无复发。

图7 双下肺病变较前明显吸收（入院后35天）

图8 双下肺叶近胸膜处少量硬结病灶和纤维条索影（出院后3个月）

1.赖国祥，张玉华，林庆安，等.国内22年肺隐球菌病回顾性分析.中国实用内科杂志，2005，25：176-178

2.牟向东，李若瑜，万喆喆，等.血清乳胶凝集试验诊断肺隐球菌病的临床对照研究.中华结核和呼吸杂志，2008，3：360-363

3.Saag MS，Graybill RJ，Larsen RA，et al.Practice guidelines for the management of cryptococcal disease.Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis，2000，30：710-718

4.Dalle F，Charles PE，Blanc K，et al.Cryptococcus neoformans Galactoxylomannan Contains an Epitope（s）That Is Cross-Reactive with Aspergillus Galactomannan.J Clin Microbiol，2005，43：2929-2931