病情介绍

患者，男性，39岁。因“发热、咳嗽1个月”于2004年12月8日入院。2004年11月10日受凉后发热，体温37.6~38.5℃，伴胸部不适、咳嗽，以干咳为主，偶有少量黄稠痰。外院11月30日胸片示两肺感染，肺间质纤维化。先后予“加替沙星、头孢拉定、头孢他啶、阿奇霉素”等药物治疗无效。起病以来无畏寒、寒战，无盗汗，体重无明显下降。既往体健，无外伤、手术史。病前1周有家鸽和鸽粪接触史。

体格检查

T 37.6℃，营养良好，全身皮肤无破损、皮疹、充血等改变，浅表淋巴结不肿大，两下肺呼吸音稍低，肝脾未扪及，无股癣、甲癣。实验室检查：胸部CT示两下肺炎症（图1，2），肺功能检查示轻度限制通气功能障碍，ESR 41mm/h，铁蛋白351.8 μg/L，免疫球蛋白正常，外周血WBC 9.3×10⁹/L、N 77.9%、L 11.8%，HIV（–），PPD（–）。流式细胞术：T细胞51.92%（正常参考值61.1%~77%），T辅助诱导细胞（CD4⁺）29.89%（正常参考值15.8%~41.6%），T抑制杀伤细胞（CD8⁺）21.72%（正常参考值18.1%~29.6%），CD4⁺/CD8⁺=1.38（正常参考值0.98~1.94），提示免疫功能基本正常。眼底检查正常。

图1 治疗前（2004-12-02）胸部CT（肺窗）示双下肺斑片影

图2 治疗前（2004-12-02）胸部CT（纵隔窗）示双下肺斑片影

12月9日行经皮右下肺穿刺活检术，病理检查：右下肺间质性炎症，过碘酸-希夫（PAS）染色和过碘酸环六亚甲基四胺银（PAM）染色均见大量阳性反应的圆形或卵圆形酵母菌，呈团状聚集，其周围可见上皮样细胞包绕；菌体有出芽，未见荚膜（图3，4）。

图3 肺穿刺物病理可见圆形或卵圆形酵母菌（PAS染色×200）

图4 肺穿刺物病理可见圆形或卵圆形酵母菌（PAM染色×200）

经皮右下肺穿刺活检标本柯玛嘉显色培养基和沙保罗培养基培养，均见酵母样菌落（图5，6），法国生物梅里埃微生物自动分析仪Vitek32 YBC卡鉴定为涎沫念珠菌（Candida zeylanoides），编码：001446017，ID%：98。

图5 柯玛嘉显色培养基可见酵母样菌落

图6 沙保罗培养基可见酵母样菌落

最终诊断

涎沫念珠菌肺炎。

重要提示

1.中年男性，无基础疾病，常规免疫学检查正常；

2.临床表现无特征性；

3.组织病理学检查可见病变肺组织内存在大量酵母菌，但不能判定菌种，经肺组织培养和生化鉴定确认为罕见的涎沫念珠菌肺部感染；

4.抗真菌药物治疗后临床痊愈，症状缓解较快，但胸部CT显示肺部病灶的吸收缓慢，45天病灶明显吸收，100天活动性病灶基本消失，提示抗真菌药物治疗需要较长的疗程；

5.较长疗程的伊曲康唑治疗可能出现肝脏损害，停药后可恢复正常。

12月8日用哌拉西林/他唑巴坦4.5g，静滴，q8h，仍低热、咳嗽。12月15日改用氟康唑，静滴0.4g/d，2天后症状基本消失。12月30日胸部CT示病灶仅少部分吸收，疑氟康唑效果不佳，停氟康唑，改用伊曲康唑注射剂，0.2g/d第1、2日剂量加倍，用药45天（2005年2月16日）病灶才明显吸收，改为伊曲康唑口服液（0.4g/d）。自12月15日以后，除了抗真菌药物治疗外，患者未同时使用任何其他药物。3月25日（抗真菌治疗100天）复查CT示两下肺病灶基本吸收，残留少许边界模糊的条索状影。继续服药至5月20日，患者出现肝脏损害（ALT、AST升高3倍以上），复查CT肺部病灶无变化，停药随访（抗真菌治疗160天）。6月16日再次复查CT示肺部病灶仍无变化（图7），ALT、AST恢复正常。继续随访2年，患者可正常地工作和生活，肝功能正常，无症状，肺部未出现新的病灶。

图7 抗真菌治疗160天，停药26天后（2005-06-16）复查胸部CT示双下肺病灶基本吸收，残留少许条索影及斑片影

1.吴鄂生，印洁.念珠菌病//赵蓓蕾，施毅，桑红.现代肺部真菌病学.北京：人民军医出版社，2004：144-149

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