患者，女，73岁。因“咳嗽、胸闷、气促22天，发热13天”于2005年10月25日入院。既往体健，2005年10月3日遇车祸落入面积约40m²、水深约1m的乡村池塘中（塘中有较多水生植物，水质尚可无恶臭），呛入数口塘水及淤泥后被及时救起，其时神志清楚，有咳嗽（干咳为主）、胸闷、气促症状。2小时后当地医院体格检查：体温正常，口唇发绀，呼吸频率28次/分，两肺呼吸音粗，闻及干、湿 啰 啰音，右手呈刺刀样畸形，手腕肿胀、淤血，病理征阴性。胸部CT示两中下肺吸入性肺炎（图1）。

图1 10月3日胸部CT（肺窗）：两中下肺散在分布的淡薄阴影，密度较低

头颅CT未见异常。经气管插管机械通气、糖皮质激素、抗感染、支持治疗及右桡骨手法复位固定等处理，病情逐渐好转，10月5日脱离呼吸机。10月7日胸部CT示肺部病灶增多，两上肺亦出现少量病灶（图2）。

图2 10月7日胸部CT（肺窗）：肺部病灶增多、密度增高，呈小结节状，有“晕轮征”

10月12日开始发热，体温38℃左右，咳嗽、胸闷、气促等症状逐渐加重。10月13日肺部病灶进一步增多，形成明显的空洞（图3），10月17日空洞内可见“真菌球”（图4）。

图3 10月13日胸部CT（肺窗）：两肺病灶明显增多，结节增大，出现厚壁空洞，空洞壁光滑，无液平面

图4 10月17日胸部CT（肺窗）：空洞内出现“真菌球”样病变（箭头所指）

先后予亚胺培南/西司他丁、甲硝唑、头孢米诺等抗感染治疗效果不佳。10月18日开始神志不清，10月19日头颅CT：右侧颞叶及额叶多发性脑部病灶，本院10月26日MRI结果与此相似，但病灶增多（图5）。

图5 10月26日脑部MRI：多发性脑部病变

10月19日血气分析

pH 7.409，PCO₂ 34.2mmHg，PO₂ 94mmHg，HCO₃^-21.6mmol/L；血生化：白蛋白/球蛋白=29.7/34.9，肝酶、尿素氮、肌苷、电解质、血糖等生化指标正常。10月23日血常规：WBC 7.7×10⁹/L，N 84%，Hb 71g/L， PLT 99×10⁹/L。

入院查体

T 38.8℃，R 30次/分，P 102次/分，BP 110/70mmHg，口唇发绀，两肺满布干湿性啰音。血浆β-D-葡聚糖32.8pg/m（l诊断阈值＜20pg/ml），血清半乳甘露聚糖4.6（诊断阈值＜1.5）。入院诊断：两肺吸入性肺炎，呼吸衰竭，右侧桡骨下端骨折。10月25日开始联合应用美罗培南、万古霉素、伏立康唑抗感染治疗及支持、对症治疗，于10月28日死亡。

尸体解剖

双侧肺多发性脓肿伴曲霉感染、多发性脑脓肿、左心室肌壁间脓肿伴曲霉感染、双侧肾脏多发性脓肿伴曲霉感染、多灶性肾组织梗死。左、右肺组织及胸腔积液真菌培养阴性。肺大体标本和镜下观察见图6、图7。

图6 尸体解剖：肺大体标本可见多发性灰白色病灶

图7 尸体解剖肺组织标本光镜检查：肺组织坏死，结构消失，可见大量曲霉菌丝（箭头所指）（HE×200）

重要提示

1.老年女性，无基础疾病；

2.吸入乡村池塘中塘水后发病，先有肺部病灶，后出现发热；

3.未及时抗真菌治疗，患者死亡；

4.经尸体解剖确诊为侵袭性曲霉感染（肺、脑、心、肾)；

5.肺部病变影像学特点（动态观察）：初期为吸入性肺炎表现，4天后迅速进展为两肺弥漫分布、大小不等的球形病灶，形成空洞，空洞内无液平面，第14天空洞内见真菌球；

6.血清半乳甘露聚糖升高；

7.尸体解剖标本（肺、脑组织）未培养出曲霉。

1.Greene RE，Schlamm HT，Oestmann JW，et al.Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis：clinical signif cance of the halo sign.Clin Infect Dis，2007，44：373-379

2.吕沛华，赵蓓蕾，施毅.非培养方法对侵袭性真菌感染诊断价值的研究进展.中国感染与化疗杂志，2006，6：284-287

3.吕沛华，赵蓓蕾，施毅，等.1-3，β-D-葡聚糖检测诊断侵袭性真菌感染的临床价值.中华结核和呼吸杂志， 2007，30：31-34