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病例咳嗽、咳痰伴间断发热1年，加重2个月

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作者

马丹;吴立华;王笑歌

案例诊断

右侧包裹性脓胸合并曲霉感染；支气管胸膜瘘

病例摘要

病情介绍

患者，男性，63岁，农民，以“咳嗽、咳痰伴间断发热1年，加重2个月”为主诉入院。患者于入院前1年无诱因出现咳嗽，咳暗红色黏液痰，量约50ml/d，间断有腥臭味，伴间断发热，体温波动于37.5~40℃，伴胸痛，深呼吸时加重，胸部CT检查（图1）提示肺炎，间断应用头孢类、喹诺酮类、大环内酯类等多种抗生素治疗，病情时轻时重。近2个月来上述症状加重而来诊。既往史：40年前患结核性胸膜炎，未治疗。

图1-1 肺CT（2006-03-02）示右侧胸腔内可见大小为16.32cm×13.28cm的密度增高影，其内可见钙化。右肺中叶内侧段及右肺下叶体积变小

图1-2 肺CT（2006-03-02）示右侧胸腔内可见大小为16.32cm×13.28cm的密度增高影，其内可见钙化。右肺中叶内侧段及右肺下叶体积变小

入院查体

T 38℃，P 80次/分，BP 130/80mmHg，R 20次/分。右肺呼吸音弱，可闻及干湿啰啰音。心律齐，无杂音；腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。入院检查：血常规WBC 13.96×10⁹/L，N 81.24%。肝功能 ALB 32.8g/L，ALT 125U/L，AST 81U/L，ALP 271U/L，GGT 652U/L。血沉：52mm/h。胸部CT变化为增厚钙化的胸膜包裹液化坏死组织内有气液平面及包裹内不规则钙化，右肺中叶内侧段及右肺下叶体积较小，基底段支气管闭塞（图2）。

图2-1 肺CT（2007-07-13）示右侧胸腔内可见前后径线达16.5cm的异常密度影，表现为增厚钙化的胸膜包裹液化坏死组织，内有气液平面及包裹内不规则钙化，右肺中叶内侧段及右肺下叶体积较小，基底段支气管闭塞

图2-2 肺CT（2007-07-13）示右侧胸腔内可见前后径线达16.5cm的异常密度影，表现为增厚钙化的胸膜包裹液化坏死组织，内有气液平面及包裹内不规则钙化，右肺中叶内侧段及右肺下叶体积较小，基底段支气管闭塞

入院诊断

陈旧性结核性胸膜炎合并感染支气管胸膜瘘？

最终诊断

右侧包裹性脓胸合并曲霉感染，支气管胸膜瘘。

重要提示

1.咳嗽、咳腥臭味暗红色血痰伴间断发热1年，病程中间断应用头孢类、喹诺酮类等多种抗生素治疗后病情时轻时重；

2.入院后抗细菌及抗结核治疗,病情无好转；

3.胸腔积液坏死组织病理：大量曲霉菌丝；

4.外科手术切除病变也是治疗肺曲霉病的一种有效方法。本例患者经系统抗真菌治疗后1个月行胸腔改型手术，术后随访18个月患者病情无复发。

治疗过程

诊疗经过

入院后给予阿米卡星联合甲硝唑抗感染，盐酸氨溴索静推及雾化吸入化痰，同时指导患者体位引流等治疗6天，仍咳暗红色痰，量50~100ml/d，有腥味，带有烂肉样物质，伴发热，无畏寒，体温高达39.1~40℃，尤以静滴抗生素时为著。复查痰涂片查结核杆菌及真菌4次均阴性，痰及血培养3次均阴性。考虑：①患者存在厌氧菌混合感染（因经抗厌氧菌治疗后患者痰中臭味消失）；②药物热（尤以静滴抗生素时明显）；③结核复发（普通抗菌素治疗无效）。故停用阿米卡星及甲硝唑，同时加用抗结核药（异烟肼、利福平及乙胺丁醇）口服治疗3天（入院第9天），患者仍咳大量暗红色痰，病情无任何好转迹象，但复查胸部CT复查肺示：胸腔内液平消失（图3）。

图3-1 肺CT（2008-07-27）示胸腔内液平消失，壁层胸膜见不规则增厚

图3-2 肺CT（2008-07-27）示胸腔内液平消失，壁层胸膜见不规则增厚

为进一步明确感染原因，予胸腔闭式引流术，术后首次引流出暗红色黏稠液体400ml，其内可见坏死组织，每日平均引出液体约为150ml（图4）。患者体温明显下降，日波动于37~38.5℃之间。胸腔引流坏死组织病理可见大量曲霉菌丝（图5），结核菌阴性。

图4 胸腔引流坏死物

图5 胸腔引流坏死组织中见大量曲霉菌丝（HE×1000）

治疗和转归

伏立康唑0.2g，每12小时一次，静点（首日倍量），7天后改为伏立康唑0.2g，每日2次，口服。两性霉素B注射液25mg＋灭菌注射用水50ml，每日一次，胸腔内注射5天。患者体温波动于36.5~37.5℃之间，咳嗽、咳痰明显减轻，为白色黏痰，量5~10ml/d，无异味及咯血。精神及食欲良好。胸腔引流量100~200ml/d，复查胸部CT如图6所示，多次送检胸腔引流液标本，病理如图7所示。