病情介绍

患者，男，58岁，主因“左侧肢体活动不灵15天，昏迷10天，呼吸困难5天”于2007年3月6日入院。入院15天前因患感冒于医院输液时突然出现左侧肢体麻木、活动不灵，急诊行头颅CT诊断为“脑栓塞”，于当地医院行溶栓治疗后出现头痛，并进行性加剧。急诊CT示右侧基底节区脑出血，对症治疗不见好转并出现意识障碍、呼吸困难，复查CT示出血量增加伴中线结构移位，急诊行颅内血肿清除术及气管切开术，并积极降颅压、营养脑细胞等治疗，但患者体温升高，呼吸困难进行性加重，入院3天前行机械通气，并出现上消化道出血，为进一步治疗转入我院。既往房颤病史2年。入院查体：T 38.2℃，P 106次/分，BP 105/56mmHg，SpO₂ 96%。机械通气中，深昏迷状态，左睑闭合不全，左角膜溃疡。两侧瞳孔不等大，右瞳4.0mm，对光反射消失；左瞳3.0mm，对光反射迟钝。口角处溃疡已结痂，胃肠减压管内可见少量咖啡色液体。颈软。桶状胸，双肺满布干湿性 啰 啰音。心率106次/分，心律不齐，第一心音强弱不等。腹部未见异常。四肢肌张力低下，肌力0级，病理反射未引出。化验WBC 27.1×10⁹/L，N 93.9%，Hb 105g/L，PLT 221×10⁹/L，BUN 26.9mmol/L，CRE 161μmol/L，K⁺ 4.43mmol/L，Na⁺ 156mmol/L，Cl^-121mmol/L，ALT 49IU/L，AST 108IU/L，ALB 24.8g/L。入院后立即行气道分泌物细菌及真菌涂片和培养，有铜绿假单胞菌，未查到真菌。床边胸片示双肺纹理增强，右上肺斑片状阴影；3日后阴影更明显（图1）。

图1 胸片示右上肺斑片阴影（箭头所示）

a.入院当日；b.入院第3天

入院诊断

肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭、脑梗死、继发性脑出血、颅内血肿清除术后、颅内感染？电解质紊乱（高钠高氯血症）、上消化道出血、急性肾功能不全、房颤、左眼闭合不全角膜溃疡。

临床诊断

侵袭性肺曲霉菌病，可能合并铜绿假单胞菌感染，而其他诊断与入院诊断相同。

重要提示

1.患者脑血管病后意识障碍，继发肺部感染，咳痰不畅；

2.主要临床表现为发热、痰多，伴意识障碍加重；

3.入院后应用广谱抗生素，感染不能有效控制；

4.肺部CT示右肺上叶尖后段见一不规则团块影，中间一类圆形空洞影，洞壁光滑；临近胸膜见一丘形软组织密度影，右下肺见大片高密度影，其内见支气管影；左肺下叶后基底段见斑片状模糊影；

5.经验性应用抗真菌治疗有效。

入院后行机械通气，给予哌拉西林/他唑巴坦、多黏菌素E抗感染，解痉化痰，降颅压，营养支持。虽给予广谱抗菌药物治疗但仍发热，体温37.4~38.5℃。分析患者长期应用广谱抗菌药物，口腔存在溃疡、吸痰为血性痰、痰量多，考虑存在真菌感染，故于入院第3日（2007-3-8）给予伏立康唑静滴进行经验性抗真菌治疗，首次给予400mg q12h；翌日开始给予200mg q12h静滴，静点10天后改伏立康唑为200mg q12h鼻饲。应用伏立康唑2天后（2007-3-10）体温开始下降，于3月13日降至正常，气管内痰量明显减少，呼吸困难消失，上消化道出血停止并开始肠内营养。化验：WBC 7.05×10⁹/L，N 80.54%，Hb 80g/L，PLT 167×10⁹/L，BUN 2.89mmol/L，CRE 31μmol/L，K⁺ 3.9mmol/L，Na⁺ 142mmol/L，Cl^-106mmol/L，ALT 40IU/L，AST 48IU/L，ALB 29.6g/L。3月21日成功撤机后行CT检查，CT报告：右肺上叶尖后段见一不规则团块状阴影，大小约4.7cm×3.2cm，CT值10HU，中间见一类圆形空洞影，洞壁光滑。右下肺见大片高密度影，其内见支气管影，邻近胸膜见一丘形软组织密度影，CT值15HU，最厚1.5cm。左肺下叶后基底段见斑片状模糊影（图2）。

图2-1 撤机当日胸部CT示右肺上叶尖后段见一不规则团块状阴影，大小约4.7cm×3.2cm，CT值10HU，中间见一类圆形空洞影，洞壁光滑。右下肺见大片高密度影，其内见支气管影，邻近胸膜见一丘形软组织密度影，CT值15HU，最厚1.5cm。左肺下叶后基底段见斑片状模糊影

图2-2 撤机当日胸部CT示右肺上叶尖后段见一不规则团块状阴影，大小约4.7cm×3.2cm，CT值10HU，中间见一类圆形空洞影，洞壁光滑。右下肺见大片高密度影，其内见支气管影，邻近胸膜见一丘形软组织密度影，CT值15HU，最厚1.5cm。左肺下叶后基底段见斑片状模糊影

图2-3 撤机当日胸部CT示右肺上叶尖后段见一不规则团块状阴影，大小约4.7cm×3.2cm，CT值10HU，中间见一类圆形空洞影，洞壁光滑。右下肺见大片高密度影，其内见支气管影，邻近胸膜见一丘形软组织密度影，CT值15HU，最厚1.5cm。左肺下叶后基底段见斑片状模糊影

图2-4 撤机当日胸部CT示右肺上叶尖后段见一不规则团块状阴影，大小约4.7cm×3.2cm，CT值10HU，中间见一类圆形空洞影，洞壁光滑。右下肺见大片高密度影，其内见支气管影，邻近胸膜见一丘形软组织密度影，CT值15HU，最厚1.5cm。左肺下叶后基底段见斑片状模糊影

图2-5 撤机当日胸部CT示右肺上叶尖后段见一不规则团块状阴影，大小约4.7cm×3.2cm，CT值10HU，中间见一类圆形空洞影，洞壁光滑。右下肺见大片高密度影，其内见支气管影，邻近胸膜见一丘形软组织密度影，CT值15HU，最厚1.5cm。左肺下叶后基底段见斑片状模糊影

图2-6 撤机当日胸部CT示右肺上叶尖后段见一不规则团块状阴影，大小约4.7cm×3.2cm，CT值10HU，中间见一类圆形空洞影，洞壁光滑。右下肺见大片高密度影，其内见支气管影，邻近胸膜见一丘形软组织密度影，CT值15HU，最厚1.5cm。左肺下叶后基底段见斑片状模糊影

患者撤机，呼吸平稳，气管内痰量不多，无发热，心电监护生命体征平稳。查体：浅昏迷，两侧瞳孔等大正圆对光反射灵敏，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性 啰 啰音，心率80次/分，律不整，第一心音强弱不等。四肢肌张力低下，肌力0级。病理反射未引出。于入院1个月后意识转清，继续鼻饲伏立康唑巩固治疗，右上肺空洞逐渐缩小，至4月28日复查CT时已消失（图3）；半年后团块状阴影完全消失（图4）而停用伏立康唑。

图3-1 胸部CT示入院50多天后右上肺空洞已消失，仅留结节状病灶

图3-2 胸部CT示入院50多天后右上肺空洞已消失，仅留结节状病灶

图3-3 胸部CT示入院50多天后右上肺空洞已消失，仅留结节状病灶

图3-4 胸部CT示入院50多天后右上肺空洞已消失，仅留结节状病灶

图5-1 半年后胸部CT示病灶消失

图5-2 半年后胸部CT示病灶消失

图5-3 半年后胸部CT示病灶消失

图5-4 半年后胸部CT示病灶消失

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