病情介绍

患者，男，35岁，因“咳嗽、发热2月余”于2008年3月28日入院 。患者于2008年1月下旬无明显诱因下出现咳嗽，伴咳少量白色黏痰，易咳出，时有发热（体温不详），伴有乏力、纳差、盗汗，无胸痛、胸闷、气促和呼吸困难，咳嗽剧烈时偶有背部疼痛，不伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻和尿频、尿急、尿痛等症状，当地医院CT提示“肺内多处斑片样渗出病灶，并有肺门纵隔淋巴结肿大”，诊断为“肺部感染，淋巴结肿大原因待查（结核？淋巴瘤？）”。浅表淋巴结活检病理提示“炎症性改变”，给予抗感染和抗结核治疗，具体方案不详，未见好转，并出现咳血丝痰2次，转来我院。发病以来皮肤黏膜未出现红肿和破溃，无意识和人格改变，精神、睡眠尚可，食欲欠佳，体重减轻2kg。2006年曾患结核性脑膜炎，不规则抗结核3个月后停药，否认重大外伤、手术史，否认食物药物过敏史，无输血史。无外地长期居住史，无疫禽、疫水接触史，无烟酒嗜好，否认冶游史。父亲5年前死于白血病，余无特殊。

入院查体

T 37℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 124/76mmHg。一般情况尚可，皮肤黏膜无皮疹，左腹股沟可触及两个花生米大小肿大淋巴结，质韧，无压痛，活动尚可，表面无红肿和破溃，颈无抵抗。胸廓无畸形，皮下无气肿，双肺少许湿 啰 啰音，心率92次/分，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌无紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动浊音阴性。髌骨以下凹陷性水肿，伴有皮温升高，未见杵状指（趾），神经系统阴性。化验：WBC 25.9×10⁹/L，N 73.7%，Hb 92g/L，PLT 56×10⁹/L；ALB 22.6g/L，K⁺ 3.25mmol/L，Na⁺ 135.1mmol/L，Glu 4.2mmol/L；尿、便常规正常；肾功能正常；HIV抗体阴性，淋巴细胞亚群正常；骨穿细胞学检查：反应性骨髓象，粒系为主，红系降低；痰多次找抗酸杆菌，细菌和真菌培养均阴性；胸部CT（2008-4-7）示左肺上叶、舌叶及下叶背段炎症，肺门、纵隔多发淋巴结肿大（图1）。

图1 2008-4-7胸部CT

a.左肺上叶、舌叶及下叶背段炎症；b.肺门、纵隔多发淋巴结肿大

入院诊断

①左肺炎；②多重耐药结核病；③侵袭性真菌病；④淋巴瘤。

住院期间从3月底到4月底经常有发热，体温在37~40℃之间。2008年4月25日B超提示肝脾大，胆胰及腹主动脉旁未见异常。2008年5月9日B超提示双侧胸腔少量积液。胸腔积液检查：Glu 5.68mmol/L，LDH 359U/L，总蛋白56.2g/L，ADA 6.0U/L；李凡他：（+/–）有核细胞：1080×10⁶/L，多核50%，淋巴细胞40%，间皮细胞10%。胸腔积液中未找到癌细胞。4月底5月初左上臂和右大腿内侧出现皮肤结节并逐渐形成脓疱，做组织活检并抽取脓液培养，皮下结节组织病理报告：毛细血管和成纤维细胞增生，各种炎细胞（包括中性粒细胞、巨噬细胞、浆细胞）浸润，形成脓肿膜，病变呈软组织慢性化脓性炎症改变（图2）。PAS染色见可疑真菌（图3）。 脓液培养与鉴定结果：分离培养出马内菲青霉（图4，5）。

图2 皮下结节病理示毛细血管和成纤维细胞增生，各种炎细胞（包括中性粒细胞、巨噬细胞、浆细胞）浸润，形成脓肿膜，病变呈软组织慢性化脓性炎症改变（HE×200）

图3 a图病变中散在少量红染酵母样异物，可疑真菌，但形态与典型马内菲青霉有差距，未见诊断性菌体特征；b图为典型马内菲青霉体（PAS染色×400）

图4 脓液培养与鉴定结果：接种于沙保罗培养基，分别置于25℃和37℃孵育，分离培养出马内菲青霉（于37℃孵育为酵母相 ，无色素产生，于25℃孵育为青霉相 ，产生具有特征性的红色色素）

图5 镜下可见典型的帚状枝菌丝以及孢子链特征性表现（乳酸棉酚蓝染色×1000）

最终诊断

马内菲青霉病。

重要提示

1.青年男性，慢性起病，以咳嗽、咳痰，乏力，纳差，盗汗，反复发热为主要症状，伴有浅表和肺门纵隔淋巴结肿大；

2.随病情进展，逐渐出现其他组织器官的侵犯，如皮肤结节和脓疱，肝脾大，胸腔积液等；

3.既往有结核病史，未正规抗结核；

4.外周血白细胞增高，中性分类增高，并有轻度贫血；

5.胸部CT：肺内多处斑片样渗出病灶，并有肺门纵隔淋巴结肿大；

6.病理检查为慢性化脓性炎症改变，PAS染色见可疑真菌；

7.皮肤脓液分离培养出马内菲青霉；

8.普通抗生素和抗结核治疗无效，抗真菌治疗后逐渐好转。

在未得到病原学和病理学诊断前按一般感染治疗给予头孢呋辛、克林霉素、头孢哌酮/舒巴坦、氟罗沙星等治疗2周后临床未见明显改善，后考虑为结核杆菌感染，给予HREZ方案抗结核2周亦未见缓解。4月底根据病理和病原学结果，先给予伏立康唑 0.2g b.i.d静脉滴注治疗，7天后患者症状开始有改善，但仍有低热，2周后改为两性霉素B脂质体100mg q.d静脉滴注，9天后因药物反应和费用问题，再改为氟康唑0.4g q.d静脉滴注共29天，体温五月中旬后恢复正常，症状继续好转，血白细胞等复查正常，胸部CT提示肺炎症治疗后明显吸收好转，肺门及纵隔多发淋巴结肿大有所缩小（图6）。

图6 2008-6-12肺CT复查

a.左肺上叶、舌叶及下叶背段炎症治疗后明显吸收好转，右胸膜轻度粘连肥厚；b.肺门及纵隔多发淋巴结肿大有所缩小

1.杨敬芳，李继红.马内菲青霉病的研究进展.国外医学临床生物化学与检验学分册，2004，25（1）：45-47

2.Deng ZL，Conner DH.Progressive Penicilliosis becaused by penicimarneffei：Report of 8 cases and differentiation of the causationo organism from histoplasm. Am J Clin Pathol，1985，3：323-327

3.黄长武，李兴禄，黄艺，等.马内菲青霉的鉴定，微生物学杂志， 2006，26（1）：61-65

4.李云，李雪梅，陈燕. 马内菲青霉病的真菌培养与鉴定.实用医学杂志，2004，20（5）：582-583

5.王文娟，梁伶.深部真菌感染治疗和耐药的研究进展.医学综述，2008，14（5）：762-764