病情介绍

患者，男，17岁， 2008年5月12日四川汶川地震伤致挤压综合征，院外行腹膜、血液透析，双下肢、右上肢深筋膜切开减压术等治疗，因伤口出血及愈合差，于2008年5月29日转入我院EICU。

入院查体

神清，T 37.1℃，R 21次/分，BP 130/80mmHg，P 122次/分，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。双肺叩清音，未闻及 啰 啰音。腹平软，无压痛及反压痛。双下肢及右上肢切开减压伤口渗血明显，尾骶部7cm×8cm Ⅲ°压疮及左肩胛5cm×5cm Ⅲ°压疮伴积脓。辅助检查：WBC 8.2×10⁹/L，N 80.8%，PLT 66×10⁹/L，Hb 85g/L。ALB 23g/L，血Cr 420μmol/L，余肝功正常。胸片：心肺未见异常。

入院诊断

挤压综合征，双下肢、右上肢深筋膜切开减压术后。

入院后次日换药时见肢体创面呈暗紫色，较多坏死肌肉组织，渗血多，止血困难，左上肢肿胀发硬，换药后血红蛋白从入院时的85g/L降至18g/L，SpO₂ 75%，PT、APTT均不凝，BP 74/40mmHg，神志不清，胸部皮肤密布瘀斑，无尿，立即予扩容、输血、持续床旁血滤，气管插管呼吸机辅助呼吸等。经各科专家大会诊后急诊行右上肢和双下肢坏死肌肉清创术， 左上肢切开减压坏死肌肉清创术，清除坏死肌肉组织7kg左右。术后创面渗血仍严重，分泌物多，创面分泌物培养多次为阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、费格森埃希菌等革兰阴性菌。予亚胺培南/西司他丁0.5g iv.gtt q6h.，并经验性使用替考拉宁400mg iv.gtt q.d×7d、卡泊芬净50mg iv.gtt q.d。体温波动在37~37.6℃。经容量调整，纠正出凝血功能，持续床旁血滤15天，肾功恢复，血Cr 80μmol/L，自主尿量＞2000ml/d，于术后10天顺利脱呼吸机。

术后第12天，出现寒战、高热，体温波动在37.5~40.0℃。四肢创面渗血较前好转，但仍未愈合，培养仍可见多种G^-杆菌，痰培养多次G^-杆菌，多次血培养及导管相关性培养阴性。尿液涂片见真菌孢子及菌丝。胸部、全腹、头颅、脊柱锥体CT均正常。无咳嗽、胸痛，WBC 7.5×10⁹/L，N 84.0%，继续亚胺培南/西司他丁0.5g iv.gtt q6h×6天（总疗程16天），卡泊芬净50mg iv.gtt q.d×6d（总疗程12天），体温无降低，为排除导管相关性感染而拔除所有深静脉导管，停抗生素观察2天体温仍高热，WBC 15.0×10⁹/L，N 78.0%，遂加用头孢哌酮/舒巴坦2g iv.gtt q6h体温持续在38.5~40.8℃。

术后23天（2008-06-25）心脏彩超发现：左室后乳头肌内侧一1.4cm×1.7cm中等偏低絮状回声附着，形态不规则，随心室舒缩摆动明显，基底宽1.0cm，提示赘生物形成可能性大（图1）。考虑感染性心内膜炎而使用利奈唑胺600mg iv.gtt q12h，用后2天体温有下降趋势（37.4~38.9℃），连续3天复查心脏彩超示：絮状物逐渐变长、厚度变薄、基底变窄、活动度增大，收缩期摆动到左室流出道，舒张期回到心尖。为防止赘生物脱落造成栓塞，于发现赘生物后第4天拟行开胸心内赘生物清除术，但术前超声发现原心脏左室絮状物消失，立即行全身双源CT未发现明确的动脉栓塞。

图1 心脏彩超：左室后乳头肌内侧赘生物

行全身双源CT后3小时，突然呼之不应，双瞳不等大，左0.2cm，光反射弱，右0.6cm光反射消失，脑CT示：右额、颞、顶部硬膜下血肿，右侧脑室受压闭塞，中线结构明显左移，广泛蛛网膜下腔出血，立即行去骨瓣减压清除血肿硬膜下引流术，引流术后3天因意识障碍加深再次脑CT示：左侧枕叶脑内小血肿、左颞顶叶血肿，脑室系统积血，脑水肿，再次手术行侧脑室钻孔外引流术；次日CT示：左侧外囊区域血肿1.7cm×1.9cm行左侧基底节区血肿钻孔引流术，同时心脏彩超又探及左室后壁乳头肌低弱回声附着，动度较大，心尖四腔观大小约2.5cm×0.97cm，团块状占位逐日延长。行低温、脱水降颅内压及抗感染治疗（帕尼培南0.5g iv.gtt q6h，利奈唑胺600mg iv.gtt q12h，卡泊芬净50mg iv.gtt q.d.，伏立康唑200mg iv.gtt q12h），但术后一直深昏迷，瞳孔散大，颅内压升高达60~80mmHg。

尸解示

左、右心室、心房广泛心内膜、心肌膜炎性细胞浸润伴灶性巨细胞反应，肉芽组织增生，左室心内膜、心肌膜及心外膜炎症尤其明显，左室乳头肌赘生物由曲霉菌团、纤维素性坏死物构成，左室后壁近心外膜心肌内有真菌性脓肿形成。二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣无炎细胞浸润，主动脉瓣有慢性炎细胞及少量中性粒细胞浸润（图2~4）。

图2 心肌内曲霉性脓肿（左上小方框内为放大400倍的曲霉菌）（HE×40）

图3 曲霉侵犯心肌（HE×200）

图4 曲霉侵犯心肌全层（HE×100）

解剖病理诊断

①蛛网膜下腔出血，硬膜下出血；②脑血管畸形（右侧外囊、基底节海绵状血管瘤）；③真菌性全心炎（左室乳头肌真菌性赘生物）；④真菌性脓毒败血症；⑤左肩胛、骶尾部压疮。

重要提示

1.青年男性，因地震伤行四肢深筋膜切开减压术，为开放性伤口，创面大、感染重；

2.有长期使用广谱抗生素史；

3.有持续的寒战、高热，外周血白细胞增高；

4.胸部、全腹、头颅、脊柱锥体CT均正常；

5.心脏彩超示左室后乳头肌内侧一1.4cm×1.7cm中等偏低絮状回声附着；

6.尸解示左室乳头肌赘生物由曲霉菌团、纤维素性坏死物构成，左室后壁近心外膜心肌内有真菌性脓肿形成。

创面一直未愈，病情进行性加重，出现脑疝，同时呼吸、循环、各脏器功能均出现进行性衰竭于入院后42天死亡。

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