病情介绍

患者，男，36岁，因“吸入污水，意识不清5小时”入院。既往体健。患者于2008年3月3日因抢修污水管路时管路爆炸被污水淹没约7分钟后救出，当时意识不清，5小时后送我院急诊科，行气管插管呼吸机辅助呼吸治疗后意识恢复。胸片提示“双肺弥漫性渗出性影”，予以美罗培南、克林霉素以及地塞米松治疗。入院第2天（2008-03-04）出现发热，体温最高38℃，考虑“双肺吸入性化学性肺损伤合并混合感染（细菌和真菌）”，加用卡泊芬净抗真菌治疗。患者从入院第3天（2008-03-05）开始体温正常，复查胸片提示“双肺渗出性病变明显吸收好转”，并于入院第6天（2008-03-08）撤离呼吸机。

患者入院第7天（2008-03-09）再次发热，体温38.5℃，伴咳嗽、喘憋，胸片提示“双肺弥漫性棉絮样渗出影”。 入院第9天（2008-03-11）胸部CT提示“双肺弥漫性结节影，部分有空洞形成”（图1）。

1-3β葡聚糖（G试验）为900pg/ml，诊断“双肺真菌感染”，停卡泊芬净，换脂质体两性霉素B（200mg/d）联合伏立康唑（0.2g b.i.d），抗生素改为头孢哌酮/舒巴坦和替考拉宁。之后患者咳、喘症状逐渐好转，血象和体温下降，抗真菌联合治疗后8天（2008-03-18）体温开始正常，期间痰细菌培养为鲍曼不动杆菌（3次）、铜绿假单胞菌（2次）和MRSA（3次），真菌培养为头地霉（2次）。抗真菌联合治疗后14天（2008-03-24）再次发热，体温38.5℃，伴有头痛、畏寒，无寒战。入院第25天（2008-03-27）痰真菌培养为尖端赛多孢霉。入院第29天（2008-04-01）头颅MRI提示“颅内有多发低密度病灶，考虑为脑脓肿”（图2）。

图1 胸部CT（2008-03-11）：治疗前肺内多发结节病灶，内有空洞形成

图2 头颅MRI（2008-03-31）：治疗前颅内有多发低密度病灶

脑脊液检查

压力128mmH₂O，细胞总数10×10⁶/L，白细胞4×10⁶/L，氯化物 110mmol/L，糖3.58mmol/L，蛋白63mg/L。脂质体两性霉素B联合伏立康唑治疗后21天（2008-03-31）因肝功能受损停伏立康唑改脂质体两性霉素B联合卡泊芬净。脂质体两性霉素B联合卡泊芬净治疗14天（2008-04-14）后，患者出现左眼畏光、多泪、疼痛和视物模糊。4月21日左眼只有光感，并相继出现腰部、右膝关节、右肩关节疼痛，不能站立。5月3日行右膝关节穿刺，关节液混浊，常规检查显示白细胞满视野，红细胞3~5个/HP，5月5日关节液培养为尖端赛多孢霉（图3，4）。

图3 关节穿刺液沙保罗培养基可见菌落呈白色棉花状，菌落中心有黑心

图4 镜下可见尖端赛多孢霉菌丝分隔，分生孢子卵圆形，着生于分生孢子梗顶端（乳酸棉酚蓝染色×400）

最终诊断

吸入性化学性肺炎合并全身播散性尖端赛多孢霉感染。

重要提示

1.年轻男性，误吸污水后急性起病；

2.“化学性肺炎（可能合并细菌肺炎）”治疗后好转；

3.虽然采取了卡泊芬净预防性抗真菌治疗，仍旧出现“播散性尖端赛多孢霉”感染；

4.尖端赛多孢霉感染表现为：双肺多发结节影伴空洞；多发脑脓肿；视网膜下积脓（导致失明）；椎体骨髓炎、椎间盘炎；关节炎并积脓；

5.卡泊芬净治疗无效；

6.两性霉素B联合伏立康唑治疗，后口服伏立康唑1年，取得好的效果。

入院第68天（2008-05-09）患者再次高热，体温39.1℃。5月10日停卡泊芬净及抗细菌药物，换用脂质体两性霉素B并联合应用伏立康唑抗真菌治疗。患者从两性霉素B联合伏立康唑抗真菌治疗后10天（2008-05-20）体温开始正常。5月26日脑MRI提示“脑脓肿好转，左眼视网膜下积脓，合并视网膜脱落”（图5）。5月27日胸部CT提示“双肺病灶明显吸收”（图6）。

图5 头颅MRI（2008-05-26）：治疗后脑脓肿吸收好转

图6 胸部CT（2008-05-27）：治疗后双肺浸润性病灶明显吸收

5月29日腰部MRI提示“L₄、L₅椎体及L_4/5、L₅/S₁椎间盘改变，考虑椎体骨髓炎、椎间盘炎”。脂质体两性霉素B使用97天后（2008-06-16）停用，单独用伏立康唑（200mg，b.i.d）出院，出院后患者继续口服伏立康唑至2008年3月20日停口服伏立康唑，疗程约1年。患者左眼失明，能日常活动，但丧失劳动力。停药后继续随访。

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