病情介绍

患者，女性，41岁。主因“持续头痛、鼻塞2月余，右眼视物模糊逐渐失明近2个月”于2006年9月19日入本院感染科。患者于2006年7月无诱因情况下出现头痛，右侧为著，伴鼻塞、流脓涕，并且出现右眼流泪发红，呈进行性加重，后出现右眼视物模糊，逐渐失明。无发热，无恶心、呕吐，无腹痛，曾于当地医院眼科治疗，诊断为“脉络膜视网膜炎”，予青霉素、地塞米松等治疗半个月，症状无明显改善，遂就诊于神经内、外科，行鼻窦部CT示：右后组筛窦、蝶窦慢性炎症，累及视神经管，眶上裂，伴骨质吸收破坏（图1）。

图1 入院前鼻窦部CT示右后组筛窦、蝶窦慢性炎症，可见累及视神经管，眶上裂，伴骨质吸收破坏

9月11日至五官科行右筛窦、蝶窦开放术，清除病灶。活检示黏膜以及肉芽组织重度慢性炎症，间质内小堆霉菌，有分节，呈45°“Y”形分支，符合曲霉形态。黏膜组织内可见较多曲霉丝及孢子，少量骨组织。组织病原学培养为曲霉。予伊曲康唑0.2g b.i.d口服治疗4天，9月19日转入感染科进一步治疗。患者既往有血小板减少性紫癜病史，口服泼尼松治疗5个月。查体：神清，精神委靡，右眼睑下垂，右眼无光感，眼球运动差。行脑脊液检查，示脑脊液生化常规均正常，脑脊液细菌和真菌培养均未发现有病原菌。头颅MRI平扫未见异常。

入院后诊断为侵袭性鼻窦部曲霉感染。给予两性霉素B治疗并辅以甘露醇等降颅压、对症支持治疗。患者头痛缓解，右眼睑可上抬。两性霉素B累积剂量至150mg时，患者右侧眼眶和头部疼痛剧烈，右睑不能上抬并有分泌物。行鼻窦部CT示：右蝶窦开放可，其内见低密度影（图2）。

10月6日在五官科行鼻内镜检查，见右蝶窦内大量坏死组织。坏死组织吸净后见视神经管、颈内动脉裸露，动脉搏动明显，遂在全麻下清除坏死组织。考虑两性霉素B单用效果不佳，10月6日起加用伏立康唑200mg/d静脉滴注。2天以后患者头痛、眼痛症状消失，右睑运动可。鼻内镜复查：蝶窦软组织充血，未见霉菌团块。

图2 入院后鼻窦部CT示右鼻蝶窦开放可，其内见低密度影

最终诊断

鼻窦部曲霉感染。

重要提示

1.持续头痛、鼻塞2月余，右眼视物模糊逐渐失明近2个月；

2.抗生素以及激素等治疗无效；

3.鼻窦部CT检查提示，鼻窦部慢性炎症，累及视神经管，眶上裂，伴骨质吸收破坏；

4.鼻窦内镜手术病理结果示黏膜以及肉芽组织重度慢性炎症，间质内小堆曲霉；

5.组织培养曲霉阳性；

6.脑脊液检查和头颅MRI检查均正常；

7.单用两性霉素B无效；

8.两性霉素B和伏立康唑联合治疗有效。

两性霉素B累积剂量共达2g，伏立康唑静脉滴注30天后，停用两性霉素B，改用伏立康唑200mg/d口服维持治疗30天，遂停药。用药期间无不良反应事件发生。治疗后鼻窦部CT示：右侧上颌窦、筛窦、蝶窦及双侧额窦黏膜增厚，窦腔内可见液体密度充填；左侧上颌窦、额窦、筛窦窦腔清晰，骨质未见破坏（图3）。出院后患者一直无头痛以及眼痛等症状，随访半年无复发。

图3 治疗后鼻窦部CT示右侧鼻窦慢性炎症，治疗后好转

1.Willermain F，Bradstreet C，Kampouridis S，et al.Different presentations of ophthalmic aspergillosis.Eur J Ophthalmol，2008，18：827-830

2.Kedziora K，S omiński JM，Gil K，et al.Invasive aspergillosis of the paranasal sinuses，lung and brain.Pneumonol Alergol Pol，2008，76：400-406

3.Gallien S，Fournier S，Porcher R，et al.Therapeutic outcome and prognostic factors of invasive aspergillosis in an infectious disease department：A review of 34 cases.Infection，2008，6：533-538