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患者，女性，32岁，安徽省淮南市人。主因“间歇性头痛半年，加重伴呕吐半个月” 于2005年10月6日收住我院脑外科。病程中无发热，无抽搐。头颅MRI示右颞叶占位性病变，强化明显（图1，2），拟诊“右颞叶胶质瘤”。
于2005年10月12日行“右颞叶胶质瘤”切除术，术后第2天开始出现发热（37.8℃），后体温渐进性增高，最高达38.8℃，仍伴有头痛、呕吐。予以青霉素480万U iv.gtt b.i.d。术后5天作腰穿：脑脊液检查示无色透明，潘氏（+），WBC：5×106/L，RBC：72×106/L，Pro：2.42g/L，Glu：3.1mmmol/L，Cl-：102mmol/L，墨汁染色阴性，细菌培养阴性，脑脊液抗核抗体阴性。术后9天（2005-10-21）出现癫痫发作，复查头颅CT示：右颞部大片低密度为主的混杂密度，其内可见高密度出血灶（图3）。术后病理于2005年10月24日报告：切除的灰白色组织为9cm×6cm×4cm大小，HE染色显示肉芽肿性病变，PAS染色显示PAS染色阳性的新型隐球菌，未见菌丝（图4）。
图1 手术前头颅MRI：右颞叶占位性病变
图2 手术前头颅MRI：右颞叶占位性病变强化明显
图3 术后头颅CT：右颞部大片低密度为主的混杂密度，其内可见高密度出血灶
图4 术后病理
a.示肉芽肿性病变（HE×100）；b.示PAS染色阳性的新型隐球菌（箭头所示）（PAS×400）
最终诊断
中枢神经系统隐球菌肉芽肿。
重要提示
1.以头痛、呕吐为首发症状；
2.头颅MRI示右颞叶占位性病变；
3.手术切除后，出现发热、癫痫；
4.曾经有养鸽史；
5.脑脊液提示白细胞计数正常，蛋白增高，糖和氯化物稍降低；
6.病理提示肉芽肿性病变，PAS染色提示为新型隐球菌感染；
7.两性霉素B脂质体治疗有效（治疗结束时剂量累积达到3g）。
氟康唑800mg iv.gtt q.d治疗8天，症状无改善，于2005年11月3日转入我科。追问病史曾有养鸽史。体格检查：T 38.6℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 110/80mmHg；耳鼻无异常，颈软无抵抗，气管居中，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。左上下肢肌张力2~3级，克氏征（–）。入科后查血常规，肝功能及电解质正常，血培养阴性。脑脊液：无色透明，潘氏（+），WBC：2×106/L，RBC：22×106/L，Pro：1.83g/L，Glo：2.2mmmol/L，Cl-：116mmol/L，墨汁染色阴性。予两性霉素B脂质体50mg iv.gtt q.d+5-氟胞嘧啶1.5g p.o. q.i.d治疗，治疗2天后体温上升至39℃，6天后体温渐下降至37.5℃，呕吐、头痛好转，治疗15天左右时患者再次出现频繁呕吐，感全身不适，查血钾：1.9mmol/L，血WBC：2.23×109，肝肾功能轻度异常，复查头颅CT示：颞顶部见不规则囊样低密度影，后方见小密度水肿影（图5）。复查脑脊液：无色透明，潘氏（+），WBC：2×106/L，RBC：10×106/L，Pro：1.43g/L，Glo：2.2mmmol/L，Cl-：113mmol/L，真菌培养阴性。遂改治疗方案为：伏立康唑400mg iv.gtt q.d+氟康唑400mg iv.gtt q.d，辅以每周2次鞘内注射两性霉素B，更改方案2天后体温又再次回升至38.5℃伴有头痛加重，并在第2次鞘注后出现高热（39.8℃）伴癫痫发作，10天左右时出现幻视现象，复查脑脊液：无色透明，潘氏（+），WBC：4×106/L，RBC：7×106/L，Pro：2.22g/L，Glo：2mmmol/L，Cl-：112mmol/L。因第2种方案疗效差及有幻视现象，再次更换为两性霉素B脂质体30mg iv.gtt q.d+5-氟胞嘧啶1.5g p.o. q.i.d，后因副作用重又将两性霉素B脂质体调为20mg，再治疗1个月时（2006-1-16）体温维持在36~37.2℃之间，临床症状消失，脑脊液：无色透明，潘氏（+），WBC：4×106/L，RBC：9×106/L，Pro：1.1g/L，Glo：2.8mmmol/L，Cl-：112mmol/L，墨汁染色阴性。头颅CT示：与老片比较，异常强化病灶有所缩小（图6）。因经济原因，患者于2006年1月18日出院按此方案带药回家治疗，疗程结束时两性霉素B累积剂量达到3g。出院半年和1年后电话随访无复发。
图5 治疗中复查头颅CT示：颞顶部见囊样低密度影，后方见小密度水肿影
图6 治疗后头颅CT： 异常强化病灶缩小
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