病情介绍

患者，男，28岁，农民。入院前7个月无明显诱因出现夜间发热，伴畏寒，偶伴寒战，体温38~39℃之间，最高达40.5℃，持续约2小时，出汗后体温自行降至正常，当地予以“青霉素”、“阿奇霉素”等治疗效果不佳。患者3个月前间断出现全腹疼痛，性质描述不清，2个月前出现腹泻，每日7~10次，解黑色稀便或水样便，量不详。入院前1个月在当地行B超检查，发现“肝大、脾大，肝实质回声增强”。以“ 氧氟沙星、阿米卡星、头孢曲松”等抗感染治疗后未见好转转入我院。患者自起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，小便正常，体重减轻约10kg。既往史：否认病毒性肝炎、结核等传染病史。否认传染病疫区居住史，否认冶游史，家族中无类似疾病史。

入院查体

T 35.8℃，P 90次/分，R 21次/分，BP 97/62mmHg，体重51kg；慢性消耗病容；皮肤巩膜无黄染，双侧颌下、锁骨上、腹股沟区可扪及多个质硬无压痛的淋巴结；双肺呼吸音清，未闻及干湿 啰 啰音；心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；全腹轻微压痛，无明显反跳痛及腹肌紧张，肝肋下2cm、剑下5cm，质中，表面光滑，脾肋下2cm，移动性浊音（+），肠鸣音亢进，神经系统未查见阳性体征。实验室及器械检查：血常规：WBC 2.56×10⁹/L，N 0.87，Hb 91g/L，PLT 75×10⁹/L；肝功能检查：白蛋白：17.5g/L，ALP和GGT水平轻度升高；胸部影像学检查：心肺未见异常；B超结果：肝大、脾大；腹腔中量积液；纵隔、腹腔、腹膜后、盆腔多发淋巴结肿大。

患者初步实验室检查结果及临床病史均提示细菌感染可能性较小，处理上采用支持治疗为主，未使用抗菌药物，并立即完善实验室检查：包括血培养、腹水病原微生物培养，脱落细胞病理检查；PPD皮内试验，病毒性肝炎标志物以及HIV抗体检测，肿瘤血清学标志物检测。患者病毒性肝炎血清学标志物、HIV抗体筛查未发现异常，肿瘤血清学标志物未见异常；腹水查见较多淋巴细胞及增生间皮细胞。

至此，考虑到患者长期发热伴腹痛腹泻、肝脾大和多处浅表淋巴结肿大的症状可能与淋巴瘤等血液系统恶性疾病，少见的病原微生物如真菌、原虫感染相关，进行了骨髓涂片、培养和病理活检。骨髓涂片结果为感染性骨髓象，组织细胞内可见多数红染带空晕的瓜子形微生物，符合荚膜组织胞浆菌形态（图1）。PPD皮内试验72小时结果为阴性，血培养、骨髓培养5天未发现细菌生长。

图1 骨髓涂片示感染性骨髓象，组织细胞内可见多数红染带空晕的瓜子形微生物，符合荚膜组织胞浆菌形态（箭头所示）（瑞氏染色×1000）

最终诊断

播散型组织胞浆菌病。

重要提示

1.长期发热，逐渐出现消化道症状，其间多次采用抗菌药物治疗无明显效果；

2.肝脾大、全身多处淋巴结肿大；

3.荚膜组织胞浆菌病侵犯消化系统的报道并不多见，应引起足够重视；

4.骨髓涂片结果为感染性骨髓象，组织细胞内可见多数红染带空晕的瓜子形微生物。

两性霉素B治疗。初始剂量1mg/d，逐步增加至治疗剂量35mg/d[0.7mg/（kg·d）]。患者于治疗后第8天体温逐步恢复正常，继续使用至12周后改为伊曲康唑200mg b.i.d口服并出院，口服疗程12周，随访至今，情况良好。

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