病情介绍

患者，女性，47岁，既往健康。因“发热伴咳嗽、咳铁锈色痰半个月”于2006年6月21日入院。患者病程中无头痛、呕吐及神志改变。入院查体：体温38.1℃，意识清，全身浅表淋巴结无肿大，右肺闻及散在湿啰啰音。神经系统无阳性体征。辅助检查：2006年6月21日胸部CT：右肺上中叶及下叶背段为主的多发性片状浸润实变影，纵隔可见肿大淋巴结。WBC 10.97×10⁹/L，N 83.3%。痰细菌培养阴性。结核抗体（－），PPD试验（－）。入院后连续3次痰抗酸杆菌均阴性。纤维支气管镜检查未见异常。初步诊断为大叶性肺炎，给予青霉素治疗（400万单位静脉滴注，q6h.），7天后病情无好转，改用哌拉西林/他唑巴坦钠（4.5g静脉滴注，q6h），同时，再次复查痰培养，并进行反复痰涂片，见少量圆形孢子，无菌丝，墨汁染色示圆形厚壁孢子，且有出芽现象。2006年7月3日复查肺CT示病变出现空洞。

综上所述，青霉素族抗生素治疗无效，病情进展，痰涂片可见少量圆形孢子，考虑肺部真菌感染可能性大。2006年7月4日行经皮肺活检：苏木精-伊红（HE）染色示炎性肉芽肿，六胺银染色示隐球菌，过碘酸希夫（PAS）染色（－），Mowry阿尔辛兰-过碘酸希夫（ABPAS）染色（－），确诊为隐球菌感染。因免疫功能缺陷者患肺隐球菌病时更易合并脑膜炎，2006年7月6日查人类免疫缺陷病毒（human immunodef ciency virus ，HIV）（－），T细胞亚群示天然杀伤细胞（natural killer cell，NK）比例增加（18%）， CD4⁺细胞计数减少（0.326×10⁹/ L），CD8⁺细胞计数减少（0.202×10⁹/ L），CD8⁺细胞存在轻度异常激活，考虑存在免疫抑制。同日腰穿查脑脊液常规、生化、墨汁染色及乳胶凝集试验均正常。故排除隐球菌性脑膜炎。

最终诊断

原发肺隐球菌病。

重要提示

1.中度发热伴咳嗽、咳铁锈色痰半个月入院，入院后青霉素族药物治疗12天无效；

2.血白细胞显著增多，核左移；

3.胸部CT：右肺上中叶及下叶背段为主的多发性片状浸润实变影，纵隔可见肿大淋巴结，病变进展出现空洞；

4.结核抗体（-），PPD试验（-），连续3次痰抗酸杆菌均阴性；

5.多次痰涂片可见少量圆形孢子，无菌丝，墨汁染色示圆形厚壁孢子；

6.经皮肺活检：HE染色示炎性肉芽肿，六胺银染色示隐球菌；

7.腰穿查脑脊液常规、生化、墨汁染色、乳胶凝集试验均正常；

8.细胞免疫异常，T细胞亚群示天然杀伤细胞比例增加, CD4⁺细胞计数减少，CD8⁺细胞计数减少，CD8⁺细胞存在轻度异常激活；

9.氟康唑治疗有效，症状消失，治疗后复查肺CT病变较前缩小。

2006年7月6日调整治疗，给予氟康唑（400mg，每日1次，静脉滴注3天，后改为400mg，口服，每日1次）。2006年8月2日患者体温正常，咳嗽及咳痰消失，复查肺CT：病变较前缩小局限。2006年11月26日患者无不适主诉，复查肺CT：病变较前明显缩小。氟康唑应用半年后停药。

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