病情介绍

男性，76岁，退休公务员。因“发热、咳嗽20天，气促1周” 入院。患者于2008年3月初受凉后出现发热，体温波动于37.2~37.8℃，以晨起和下午为甚，伴咳嗽，咳少量黄白黏痰，痰黏难咳，曾于外院拟“双下肺炎”，先后予“头孢拉定，左氧氟沙星，阿奇霉素”等药物治疗后咳嗽咳痰减轻，但仍发热，1周前出现活动后气促，进行性加重。无盗汗、喘息，无胸痛，无咯血，无四肢关节肿痛，无皮疹。外院胸部CT示“：双肺间质性炎症”，今为进一步诊治收入我院。有“前列腺增生症”史10年，一直服用“保列治”治疗。18年曾行“甲状腺肿物次全切除术”。有青霉素过敏史。从事电视广播行业，有放射性物质接触史。吸烟15支/天×40年。入院查体：T 37.5℃，P 112次/分， R 20次/分， BP 152/67mmHg， SpO₂ 91%（吸氧2L/min）。神志清晰，气管居中，唇稍发绀。桶状胸，双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及吸气相湿 啰 啰音，以左下肺显著。心界不大，心率100次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，无杵状指。入院诊断：发热查因：双肺间质性肺炎并感染？

辅助检查：

WBC 22.38×10⁹/L，N 85.7%，血沉105mm/h，C反应蛋白129.2mg/L，类风湿因子47IU/ml，肝肾功能正常。动脉血气（吸氧2L/min）：pH 7.451，PaCO₂ 32.33mmHg，PaO₂ 60.15mmHg，HCO₃^- 22.0mmol/L。5次痰涂片找抗酸杆菌，3次痰涂片找真菌，2次痰细菌培养，真菌培养均阴性。血清隐球菌夹膜多糖抗原乳胶凝集试验、曲霉抗原半乳甘露聚糖试验（GM试验）、真菌1，3-β-D葡聚糖抗原（G试验）阴性。血结核杆菌抗体、支原体、衣原体、军团菌抗体阴性。HIV抗体阴性。自身抗体十项、ANA、ANCA阴性。胸部HRCT（2008-3-25）：双肺间实质性炎症，左侧少量胸腔积液（图1）。

图1 两肺呈不规则条索、斑点及网格状影，两下叶容积缩小，左侧少量胸腔积液

入院后予头孢曲松抗感染治疗，同时行纤维支气管镜检查，支气管腔内未见异常，在X线引导下经左下叶支气管行刷检、肺活检和肺组织培养。4天后，患者体温持续升高，呼吸困难进行性加重，改予亚胺培南/西司他丁抗感染，予BIPAP鼻罩无创通气以纠正低氧血症，但病情仍进行性加重。7天后转入RICU，予气管插管，机械通气治疗。考虑肺部真菌感染可能性大，加予卡泊芬净抗真菌治疗。10天后恢复肺活检病理及肺组织培养结果。病理示：支气管黏膜下见少量肺组织、间质组织增生，肺泡间隔增宽，肺泡受压。

真菌学检查

肺组织培养标本接种于沙堡培养基上25℃培养，5天后见数个黑色酵母样菌落，隆起，球状，潮湿，10天后，菌落融合扩大，稍有气生菌丝。镜下见棕色分支分隔菌丝，菌丝侧壁及顶端见大量棕色椭圆形孢子聚集成球状。温度试验：37℃生长，42℃不生长。同化硝酸盐试验阳性。菌种鉴定为甄氏外瓶霉。药敏试验示对两性霉素B敏感，对伊曲康唑耐药。

最终诊断

①肺部暗色丝孢霉病；②Ⅰ型呼吸衰竭。

重要提示

1.老年男性，亚急性起病，无基础疾病；

2.以持续发热、进行性加重的呼吸困难和低氧血症为主要特点；

3.积极抗感染治疗无效；

4.外周血白细胞总数和中性粒细胞明显升高；

5.胸部CT：双肺间实质炎症，两侧少量胸腔积液；

6.两性霉素B对系统性暗色丝孢霉病有较好疗效。

继续予卡泊芬净将抗真菌治疗，1周后复查胸部CT（2008-04-08）示两肺间实质感染较前进展，两侧少量胸腔积液（图2）。考虑感染控制不理想，根据药敏改为两性霉素B脂质体治疗，从5mg/d渐加至150mg/d。3周后呼吸困难明显缓解，肺部湿 啰 啰音减少，胸部CT（2008-04-25）示两肺实质性感染明显吸收（图3）。4周后拔除气管插管。5周后患者病情进一步改善，胸部CT（2008-05-06）示两肺间实质炎症继续吸收（图4），停用两性霉素B脂质体（累计剂量4.45g），改予伊曲康唑口服液200mg/次，2次/日，转入呼吸病区继续治疗至出院。出院后继续予伊曲康唑口服液治疗。10天后因受凉发热、咳嗽咳痰加剧，活动后气促再次入院。予莫西沙星抗感染治疗后，仍持续发热，呼吸困难进行性加重。5天后外周SPO₂为85%（吸氧2L/min），胸片（2008-06-05）示两肺炎症明显增多（图5），改予美罗培南抗感染治疗同时，再次加予两性霉素B脂质体抗真菌治疗，并予BIPAP无创辅助通气治疗。3天后呼吸困难明显改善，5周后胸部CT（2008-07-07）示两肺间实质炎症明显吸收（图6），停用两性霉素B脂质体（累计剂量4.5g），改予伏立康唑200mg/次，2次/日，口服3个月至今无复发。

图2-1 两肺斑片状、片状实变影明显增多，两侧少量胸腔积液

图2-2 两肺斑片状、片状实变影明显增多，两侧少量胸腔积液

图3 两肺实变影明显吸收减少，以网格状、磨玻璃密度增高影为主

图4 两肺斑片模糊影较前继续减少

图5 两肺片状模糊影明显增多，融合呈大片状影，左侧少量胸腔积液

图6 两肺斑片状模糊影及网状影明显吸收，双侧胸腔积液吸收

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