病情介绍

患者，女，42岁，主因“反复咳嗽、喘憋20余年，加重伴咳痰1年”。患者于1979年出现喘憋，伴咳嗽，当时无咳痰、胸痛，无发热，诊为“哮喘”，予以激素（不详）等治疗后好转。此后症状反复发作，春秋季好发。2005年10月以来症状加重，咳白黏痰，无发热。胸片示左肺门阴影，考虑“结核”，痰找TB菌（－），予以四联抗结核5个月症状无改善。胸部CT（2006-03-15）示左上肺多个结节状病灶，部分融合，左肺舌叶和右肺下叶背段小片影（图1）。支气管镜（2006-05-15）示右上叶前段、左上叶开口处多个不规则乳头状突起伴糜烂，病理为慢性炎，刷检（－）；PET/CT（2006-05-25）示双肺多发病灶，低SUV值，考虑良性病变，结缔组织病、结核、结节病不除外。2006年6月予以抗生素、扩张支气管等治疗后，咳嗽、咳痰、喘憋症状好转。2006年10月上述症状再次加重，咳黄黏痰、有臭味，喘憋较前加重、无法平卧，无发热。查血WBC 14.4×10⁹/L、N 86.7%；ESR 32mm/h；复查CT（2006-10-11）左上肺及右肺中叶支气管扩张，右肺下叶背段炎症。考虑“支气管哮喘急性发作，支气管扩张、肺内多发结节性质不明”，给予抗感染、平喘、化痰治疗1周后症状好转。为进一步诊治入我院。发病来间断有盗汗，体重无改变。入院查体：生命体征平稳；左侧上颌窦区压痛；双肺呼吸音粗，散在哮鸣音，心、腹部无明显阳性体征。

图1 胸部CT示左上肺多个结节状病灶，部分融合，左肺舌叶和右肺下叶背段小片影

最终诊断

变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）。

重要提示

1.哮喘患者；

2.肺内多发球状阴影以及指套样病变，病变特征存在变化；

3.抗生素及抗结核治疗无效；

4.血EOS、总IgE增高，烟曲霉抗原皮试及血清抗体阳性。

诊治经过

入院后完善检查：血WBC 10.88×10⁹/L，N 62%，EOS 2.0×10⁹/L（18.4%）；痰找TB、真菌（－）；CT鼻窦相（－）；肺功能示阻塞性通气功能障碍，弥散功能正常。胸部HRCT示双肺多发斑片影伴支气管扩张（图2）。查血总IgE 2236kU/L，S-IgE烟曲霉（＋），皮试烟曲霉抗原（＋＋）。支气管镜检查示左上叶尖后端、舌叶下舌支、右上叶尖端、下叶背段开口瘢痕性狭窄；刷检找细菌、找TB（－）；左舌叶灌洗液未见瘤细胞。

图2 胸部HRCT示双上肺多发斑片影伴支气管扩张

治疗和转归

11月8日开始使用泼尼松40mg/d、伊曲康唑200mg b.i.d、泛福舒7mg/d治疗。患者咳嗽、咳痰、憋气症状明显好转，出院继续上述治疗。半月后激素开始规律减量，3个月后停用激素及伊曲康唑，继续吸入激素治疗。随访1年来，患者未再有喘息发作，咳嗽、咳痰症状明显好转。

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3.徐凌，蔡柏蔷，徐凯峰，等.变态反应性支气管肺曲菌病23例分析.中华内科杂志，2007，46：208-212

4.Wheat LJ，Goldman M，Sarosi G.State-of-the-art.Review of pulmonary fungal infections.Semin Respir Infect，2002，17：158-181