病情介绍

患者，男性，26岁，因“发热、咳嗽、咳痰20余天”于2008年9月25日入院。患者于20天前外出苏州打工时无明显诱因出现发热，体温38℃左右，不规则伴畏寒，有较剧烈咳嗽，咳少许黄脓痰。在当地退热及抗感染等治疗8天（具体用药不详），发热、咳嗽未见改善，体温上升，最高40℃，多在中午发生。于9月13日回到家乡江西玉山县住院诊治，胸部X 线平片及CT发现肺部阴影（图1，2），考虑肺炎。使用左氧氟沙星、阿奇霉素等药物抗感染治疗。

经过1周治疗，患者症状无缓解，9月19日胸部CT示两肺斑片状阴影，内可见空洞，病灶较前有进展（图3）。

图1 2008年9月13日胸部X线平片示两肺渗出性病灶，以下肺野明显

图2 2008年9月13日胸部CT示两肺上中下肺野可见沿支气管分布的渗出阴影，病灶区可见空腔形成

图3 2008年9月19日胸部CT示病灶较前有进展，病灶增加，空洞增多

患者9月25日转我院，查血常规WBC 23.40×10⁹/L，N 90%，多次痰涂片未找到抗酸杆菌，再次胸部CT示两肺斑片状阴影，内见多发空洞。仍考虑肺部感染，给予“苯唑西林、哌拉西林”等药物治疗4天，患者痰转白，痰量有所减少，但仍剧烈咳嗽，不规则发热，体温高峰不降，并出现胸痛、胸闷，活动后气促。自发病以来，患者无盗汗、咯血，无心悸，无腹痛，无关节痛及皮疹等。精神差，饮食、睡眠尚可，大小便无异常。发病后体重下降约3~4kg。既往体健，无肝炎、结核病史，无烟酒嗜好，从事油漆和家庭室内装修工作8年。查体：T 39.8℃，P 102次/分，R 24次/分，BP 95/60mmHg。发育正常，偏瘦，神志清楚，步入病房，自主体位。全身皮肤无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在低调粗糙干 啰 啰音及少许湿 啰 啰音。心率102次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，腹部无压痛，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

最终诊断

原发性急性侵袭性肺曲霉病。

重要提示

1.青年男性，平素身体健康，有长期木屑接触和家庭装修职业史；

2.急性起病，高热伴畏寒、咳嗽，咳少许黄脓痰，进行性消瘦；

3.两肺多发斑片状阴影伴空洞形成，外周血白细胞计数明显升高；

4.多种广谱抗生素治疗无效，肺部病变迅速进展；

5.肺组织活检病理提示有曲霉菌丝和孢子；

6.伏立康唑治疗有效。

诊治经过

入院诊断为社区获得性肺炎，G⁺耐药球菌感染可能性大，肺军团菌感染及结核病待排除。给予经验性抗感染治疗，万古霉素0.5g q8h，左氧氟沙星0.4g q.d抗感染治疗及支持治疗，并积极完善病原学检查。痰涂片找到革兰阴性双球菌，未见抗酸杆菌，两次痰培养一次培养出霉菌（未鉴定到种）。血培养阴性。肝功能：白蛋白24.51g/L，球蛋白37.86g/L，酶学指标正常。血沉115mm/h。 血常规：WBC 18.20×10⁹/L， N 90.1%。PPD试验阴性。HIV抗体阴性。C反应蛋白14.20mg/L。骨髓检查为轻度感染性骨髓象改变，未见病理细胞和寄生虫。心电图示窦性心动过速。3日后复查胸部CT示两肺上叶后段、下叶可见大片状、斑片状、结节状实变影，边界模糊，有支气管充气征，灶内可见多个不规则透亮区，大者约2.5cm×1.7cm，空腔壁厚薄不一，腔内未见气液平面，支气管通畅，未见狭窄，纵隔见肿大淋巴结，未见胸腔积液，肺部病灶进展（图4）。

为了进一步明确病原学诊断，9月28日行支气管镜检查，镜下见气管及支气管黏膜肥厚，充血水肿，可见多量白色坏死物附壁，右肺叶支气管明显。各叶段支气管开口尚通畅，未见新生物及活动性出血（图5）。内镜诊断：肺结核并支气管内膜结核可能。行右下叶支气管刷检和右下叶支气管黏膜及肺活检。

支气管刷检未找到抗酸杆菌，在等病理结果之前，于9月28日停用万古霉素，行诊断性抗结核治疗（异烟肼0.4g q.d，利福平0.45g q.d.，吡嗪酰胺0.5g t.i.d，链霉素0.75g，q.d）。患者体温无明显下降趋势，最高仍达39.8℃，仍咳少量黄脓痰，复查血常规：WBC 23.40×10⁹/L，N 90.1%，考虑结核合并细菌或其他病原体如真菌等混合感染可能，联合亚胺培南/西司他丁、氟康唑抗感染治疗。10月3日病理报告示支气管黏膜上皮重度鳞状上皮样化生伴轻度异型增生，少量肺组织中肺泡间隔增宽，纤维组织增生伴大量炎性细胞浸润及灶性坏死，炎性病变组织及坏死组织区见大量的曲霉菌丝及孢子（图6）。

此时患者仍有发热，高达40℃，感胸闷气短、咳嗽。依据支气管镜活检结果，考虑可能为原有肺部基础疾病（结核可能）合并真菌感染。于10月4日停用亚胺培南/西司他丁，继续予抗结核治疗及氟康唑抗真菌治疗。由于患者年轻，无基础疾病及HIV阴性，为了进一步寻找结核证据，于10月6日再次行支气管镜检查。肺活检病理除见大量曲霉菌丝及孢子，伴支气管黏膜及肺组织坏死外，未见结核病理征象。

图4 2008年9月27日复查胸部CT示两肺上叶后段、下叶可见大片状、斑片状、结节状实变影，边界模糊，有支气管充气征，灶内可见多个不规则形空洞形成，大者约2.5cm×1.7cm，壁厚薄不一，空洞内未见气液平面，支气管通畅，未见狭窄，纵隔见肿大淋巴结，未见胸腔积液，病灶仍在进展

治疗和转归

10月6日停抗结核及氟康唑治疗。改用伏立康唑静脉治疗，首日400mg q12h，继后200mg q12h。3天后改伏立康唑口服（每日200mg q12h）继续治疗。数天后患者体温有明显下降，波动在体温37~38℃，每日发热时间亦明显缩短，咳嗽、咳痰症状改善。继后一般情况改善，食欲、体重渐增。复查血常规WBC正常后出院，继续口服伏立康唑抗真菌治疗，并告知患者定期随访。患者于2008年10月27日（抗曲霉治疗20天后）复诊体温恢复正常，体重增加近4kg，复查胸部CT病灶较前明显吸收好转。伏立康唑应用4个月后停药，目前仍随访患者，一般情况均好。

图5 2008年9月28日行电子支气管镜检查，镜下见气管黏膜多量白色坏死物附着，黏膜充血。右上叶支气管开口，右下叶支气管背段开口黏膜充血，可见白色分泌物附着，黏膜可见肥厚结节样改变

图6 2008年10月6日支气管黏膜及肺组织见炎性坏死组织及大量的曲霉菌丝（成45°锐角分支）及孢子

a.为HE×40；b.HE×100

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