病情介绍

患者，男，50岁，农民。因“发热，咳嗽，咳脓血痰40余天”于2007年12月31日入我院。患者于2007月11月18日受凉后出现发热，体温最高40.2℃，热前有畏寒、寒战，后咳嗽、咳大量黄脓血痰，胸片无明显异常（图1）。在当地医院予以头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星等抗感染，糖皮质激素、非甾体药等退热对症治疗，3周后复查胸片：两肺多发性渗出性病变，右上肺可见空洞性病变。胸部CT示两肺多发斑片、团片状密度增高影，部分病灶内有空洞（图2）。

当地医院考虑为金黄色葡萄球菌肺炎，改用万古霉素+利福平抗感染治疗，后多次复查胸片无改善（图3，4），仍高热（T 39.6℃）、咳嗽、咳脓血痰，并出现胸痛、呼吸困难，肝功能损害（谷丙转氨酶：343U/L），体重下降7.5kg。发病前1周有手外伤史，自行消毒处理，无化脓感染。既往体健，无慢性病及传染病史。

图1 2007-11-19胸片未见明显异常

图2-1 2007-12-19 CT：两肺多发斑片、团片状密度增高影，部分病灶内有空洞

图2-2 2007-12-19 CT：两肺多发斑片、团片状密度增高影，部分病灶内有空洞

图2-3 2007-12-19 CT：两肺多发斑片、团片状密度增高影，部分病灶内有空洞

图2-4 2007-12-19 CT：两肺多发斑片、团片状密度增高影，部分病灶内有空洞

图2-5 2007-12-19 CT：两肺多发斑片、团片状密度增高影，部分病灶内有空洞

图2-6 2007-12-19 CT：两肺多发斑片、团片状密度增高影，部分病灶内有空洞

图3 2007-12-19胸片两肺多发斑片状高密度影，右上肺有空洞

图4 2007-12-30两肺多发斑片状高密度影，右上肺空洞，右侧肋膈角显示不清

查体

T 39℃，P 110次/分，R 25次/分 ，BP 118/78mmHg；消瘦，神志清楚，急性面容，气管居中，两肺呼吸音粗，右上肺、两下肺可闻及湿 啰 啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛，双下肢无水肿，神经系统无阳性体征。辅助检查：血常规：WBC 27.62×10⁹/L，N 83.2%，L 10.3%，E 0.6%，Hb 131g/L，PLT 266×10⁹/L。肝功能：ALT 103U/L，TBiL 10.4μmmol/L，ALB 32.5g/L，GLB 33.5g/L。血沉：92mm/h；血糖、血电解质及肾功能正常；肝炎八项及HIV抗体阴性；尿常规正常；痰找抗酸杆菌3次均阴性。2008年1月4日痰培养无致病菌生长；痰涂片革兰染色：G⁺球菌占0.90，G^-球菌占0.05，G^-杆菌占0.05。

诊断为重症肺炎（金葡菌肺脓肿可能），药物性肝损害，予以去甲万古霉素+奈替米星抗感染；并予丙种球蛋白、保肝药物及其他营养支持治疗，患者仍高热，最高可达40℃，热前畏寒、寒战，咳嗽、咳大量脓血痰，胸痛，呼吸困难。2008年1月9日痰培养：变异链球菌：对万古霉素、利福霉素、利奈唑烷敏感；血培养无菌生长；2008年1月9日复查血常规：WBC 23.57× 10⁹/L，N 72.7%，L 16.1%，E 0.6%，Hb 123g/L，PLT 290×10⁹/L；复查肝功能：ALT 45，TBiL 9.2μmmol/L，ALB 29.9g/L，GLB 43.2g/L；血糖、血电解质及肾功能正常。于2008年1月12日行纤维支气管镜检查：镜下见右上叶管腔充血水肿，黏膜肥厚、光滑，管腔狭窄，少许脓性分泌物；右下叶外基底段管腔内肉芽样新生物样阻塞，表面光滑，活检时发现管腔可进入，吸引后管腔通畅，仅予以刷检；左上叶黏膜充血肿胀，下叶前基底段狭窄，有较多脓性分泌物，予以冲洗，冲洗物作培养，后基底段见新生物不完全阻塞管腔，外覆白色坏死物，活检+刷检（纤维支气管镜镜下改变见图5）结果：左、右两侧刷片镜下见大量中性粒细胞，未见癌细胞；未见霉菌；抗酸杆菌阴性；BALF培养结果：无菌生长。“左下叶后基底段”肺组织病理，真菌感染伴肉芽组织形成，形态学符合曲霉感染（图6）。

图5 2008-1-12纤维支气管镜检查镜下表现

a.右下叶外基底段管腔内肉芽样新生物阻塞，表面光滑；b.左下叶后基底段见新生物不完全阻塞管腔，外覆白色坏死物

图6 病理示肺组织肉芽组织形成，可见曲霉菌丝

a.HE×100；b.HE×400

最终诊断

急性侵袭性肺曲霉病。

重要提示

1.患者，中老年男性，农民；

2.畏寒、高热，咳嗽，咳脓血痰40余天，既往体健；院外抗生素治疗6周病变无好转，反而加重；入院后抗生素治疗仍无效果；

3.血常规提示：白细胞总数及中性粒细胞增高；

4.CT提示：两肺多发斑片、团片状密度增高影，部分病灶内有空洞；

5.血培养、痰培养无菌生长；

6.纤维支气管镜：管腔内肉芽样新生物，外覆白色坏死物，病理示曲霉感染。

2008年1月16日予以两性霉素B脂质体抗真菌治疗，从0.1mg/（kg·d）iv.gtt开始使用，后逐渐加量，以30mg/d维持（患者当时体质差，仅45kg，上调剂量不能耐受），治疗1周后患者咳嗽稍好转，仍咳大量脓血痰，体温逐渐下降至38.5℃左右，2008年1月20日血常规：WBC 13.81×10⁹/L，N 61.9%，L 24.9%，EOS 1.3%，Hb 116g/L，PLT 308×10⁹/L；2008年1月23日胸部CT显示：两肺多发斑片状高密度影，部分病灶内有空洞（图7）。继续上述治疗，3周后体温波动在38℃左右，咳嗽好转，痰量明显减少，于2008年2月5日出院，静脉共使用两性霉素B脂质体490mg。院外予以伊曲康唑：0.2g b.i.d.PO序贯抗真菌治疗。

图7-1 2008-01-23 CT显示：两肺多发斑片状高密度影，部分病灶内有空洞

图7-2 2008-01-23 CT显示：两肺多发斑片状高密度影，部分病灶内有空洞

图7-3 2008-01-23 CT显示：两肺多发斑片状高密度影，部分病灶内有空洞

图7-4 2008-01-23 CT显示：两肺多发斑片状高密度影，部分病灶内有空洞

图7-5 2008-01-23 CT显示：两肺多发斑片状高密度影，部分病灶内有空洞

图7-6 2008-01-23 CT显示：两肺多发斑片状高密度影，部分病灶内有空洞

随访

患者2月22日复查胸部CT提示病灶较前有所吸收好转（图8）。2008年3月16日体温正常，无咳嗽、咳痰及呼吸困难。患者体质逐渐恢复，体重增加8kg，继续抗真菌治疗。2008年4月9日复查胸部CT显示：两肺病变显著吸收，右上叶后段及左下肺仍有团块状高密度影（图9）。为了解是否合并肺癌，于2008年4月17日复查纤维支气管镜：各管腔通畅，未见明显异常（图10）。此后患者继续伊曲康唑：0.2g b.i.d.PO，在当地医院随访。

图8-1 2008-02-22随访CT显示：两肺病变较前有所吸收好转

图8-2 2008-02-22随访CT显示：两肺病变较前有所吸收好转

图8-3 2008-02-22随访CT显示：两肺病变较前有所吸收好转

图8-4 2008-02-22随访CT显示：两肺病变较前有所吸收好转

图8-5 2008-02-22随访CT显示：两肺病变较前有所吸收好转

图8-6 2008-02-22 随访CT显示：两肺病变较前有所吸收好转

图9-1 2008-04-09随访CT显示：两肺病变显著吸收，右上叶后段及左下肺仍有团块状高密度影

图9-2 2008-04-09随访CT显示：两肺病变显著吸收，右上叶后段及左下肺仍有团块状高密度影

图9-3 2008-04-09随访CT显示：两肺病变显著吸收，右上叶后段及左下肺仍有团块状高密度影

图9-4 2008-04-09随访CT显示：两肺病变显著吸收，右上叶后段及左下肺仍有团块状高密度影

图9-5 2008-04-09随访CT显示：两肺病变显著吸收，右上叶后段及左下肺仍有团块状高密度影

图9-6 2008-04-09随访CT显示：两肺病变显著吸收，右上叶后段及左下肺仍有团块状高密度影

图10-1 2008-04-17复查纤维支气管镜：各管腔通畅，未见明显异常

图10-2 2008-04-17复查纤维支气管镜：各管腔通畅，未见明显异常

图10-3 2008-04-17复查纤维支气管镜：各管腔通畅，未见明显异常

图10-4 2008-04-17复查纤维支气管镜：各管腔通畅，未见明显异常

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