病情介绍

2007年11月17日，一位年龄44岁的男性因“发热、咳嗽、咳黄黏痰4天，加重伴胸痛、呼吸困难1天”入住急诊ICU病房。既往体健，职业为私人企业老板，吸烟20支/日，吸烟17年，无糖尿病、高血压病史。入院查体：T 38.6℃， P 100次/分，R 23次/分，BP 130/80mmHg，神清，急性面容，口唇发绀，端坐呼吸，双肺呼吸音粗，双上肺可闻及干 啰 啰音，心率110次/分，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经系统无异常。血常规 WBC 38.72×10⁹/L，N 77.24%，Hb 153g/L，PLT 331×10⁹/L，血气分析 pH 7.232，PO₂ 56.7mmHg，PCO₂ 27.4mmHg，肝肾功能正常，电解质及心肌酶正常。入院后诊断双肺细菌性肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。给予积极补液，初步考虑为社区获得性肺炎，经验选择莫西沙星静点治疗（0.4g/d）。11月18日行肺CT提示双上肺散在团片状密度增高影，边界模糊，部分可见支气管充气征，纵隔内见数个肿大的淋巴结（图1）。

11月19日痰结核菌涂片回报未查到抗酸杆菌，结核菌PCR阴性，结核抗体阴性。

11月22日，应用莫西沙星5天，患者体温始终波动在37~38℃之间，未见下降，咯少量鲜血，因为呼吸衰竭纠正，准备转入普通病房。就在这一天，痰培养的结果发现“有真菌生长（曲霉）”，这样一个健康的人，怎么会发生肺曲霉病？带着这个问题又给患者复查了肺CT，结果与18日相比病灶范围似乎扩大，并且可以看到肺曲霉病的特异性表现“晕轮征”（图2）。

图1 肺CT提示双上肺散在团片状密度增高影，边界模糊，部分见支气管充气征

图2 经过经验抗感染治疗后与原病灶相比范围似乎扩大，并且可以看到肺曲霉病的特异性表现“晕轮征”

追诉患者病史，家中常年种植多种花卉，多处墙面潮湿有霉点，继续进行痰真菌培养，连续5次痰真菌培养均显示烟曲霉，临床诊断“原发性侵袭性肺曲霉病”。继续给予莫西沙星0.4g/d，加用两性霉素B联合伏立康唑治疗。两性霉素B从6mg/d泵入起始，逐日增加4mg，增至40mg/d后维持不变，伏立康唑200mg b.i.d应用7天，后改为口服序贯，定期复查肝功能及肺CT。为进一步明确诊断，于11月27日行纤维支气管镜检查，镜下见双侧支气管及其分支黏膜红肿，以右侧为著，致各管口略狭小，于右上叶尖、后段行肺活检×4，并与左前上段行刷检。刷片送检癌细胞和结核杆菌检查。涂片未见异型细胞，未查到抗酸杆菌，肺组织切片示间质纤维组织增生（图3），灌洗液及肺组织培养见曲霉生长。

图3 纤维支气管镜肺组织活检（TBLB）示间质纤维组织增生（HE×100）

最终诊断

原发性侵袭性肺曲霉病。

重要提示

1.患者主要临床表现为发热、咳嗽、咳黄痰、胸痛；

2.经过经验抗细菌治疗仍有发热且有咯血；

3.患者家中常年种植多种花卉，多处墙面潮湿有霉点；

4.肺CT有晕轮征可见；

5.纤维支气管镜采集肺泡灌洗液及肺组织培养见曲霉生长；

6.经过积极针对曲霉治疗后，患者症状逐渐好转，治愈出院。

针对曲霉治疗后，患者咳嗽咳痰症状逐渐缓解，体温渐下降至37℃以下。自11月30日起真菌培养阴性。12月9日抗酸治疗2周复查肺CT较前有所吸收（图4）。

图4 针对曲霉治疗2周后复查肺CT示病灶较前有所吸收

12月26日出院时无发热， 无咳嗽咳痰，无咯血，肺CT较入院时明显吸收（图5），血气正常，肝功能、肾功能正常，血常规及电解质正常。出院后继续口服伏立康唑1个月，2008年1月29日复查肺CT，病灶完全吸收（图6）。

图5 抗曲霉治疗1个月,肺CT示病灶较入院时明显吸收

图6 抗曲霉治疗2个月，复查肺CT示病灶完全吸收

1.Vaideeswar P，Prasad S，Deshpande JR，et al.Invasive pulmonary aspergillosis：A study of 39 cases at autopsy.J Postgrad Med，2004，50：21-26

2.Stevens DA，Kan VL，Judson MA，et al.Practice guidelines for diseases caused by Aspergillus.Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis，2000，30：696-709

3.Denning DW.Aspergillus species.In Principles and Practice of Infectious Disease Edited by ：Mandell G，Douglas J，Bennett D.Philadelphia：Churchill Livingstone，2000：2675-2685

4.何礼贤，邵长周.侵袭性肺曲霉病的分级诊断和治疗.中华结核和呼吸杂志，2006，29：297-298