病情介绍

患者，男性，18岁，外出打工从事电焊工作，2006年4月14日入院，入院15天前无明显诱因出现发热，体温39℃，伴有咳嗽，干咳为主，偶咳少量黄痰，发热前无寒战，不伴有咽痛、流涕，无咯血盗汗、恶心呕吐、腹痛腹泻，后出现声音嘶哑，发音困难，在当地医院就诊，考虑为“急性喉炎”，静滴头孢唑林钠（具体量不详）四天、地塞米松（15mg/d）静滴3天，体温仍未见明显下降。转往上级医院，查血白细胞升高，胸片提示双肺炎，先后给予静脉点滴克林霉素、头孢哌酮、阿米卡星、亚胺培南/西司他丁（具体量不详）等抗生素效果差，逐渐出现气短、胸闷、胸痛，胸痛为双侧胸部，咳嗽时明显加重，曾因双侧巴宾斯基征阳性，行腰穿检查未见异常。患病期间，精神饮食差，大小便正常，体重减轻。既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查

T 37.5℃，P 98次/分，R 23次/分，BP 160/80mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，精神差，发音困难，查体合作。皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结不肿大。巩膜无黄染，无鼻翼扇动，口唇略发绀，咽部充血，双侧扁桃体不大，颈软，颈浅静脉无怒张，气管居中，胸廓对称，呼吸动度正常，双侧语颤正常，两肺叩诊呈清音，呼吸音低，双肺闻及少量湿 啰 啰音。心、腹未见异常，无杵状指（趾）。双侧膝反射正常，右侧巴氏征（＋）。外院胸片显示双肺散在片状阴影（图1）。外院喉镜下声带表面活检发现有曲霉。

图1 胸部正位片示双肺多发性斑片状浸润影

初步诊断

肺部感染。

患者自入院来接受了正规的抗生素治疗：阿奇霉素0.5g/d×4d联用加替沙星0.4g/d×7d和头孢哌酮/舒巴坦4g/d×4d以及氟康唑0.2g/d×4d，根据涂片结果调整抗生素为万古霉素1.5g/d×4d，声门白色物质活检组织中查到曲霉（图2）。

图2 声门处坏死组织活检标本，可见曲霉菌丝（箭头所示）（HE×400）

最终诊断

原发性侵袭性曲霉病。

重要提示

1.患者为青年男性，既往无任何基础疾病，无特殊职业接触史；

2.主要临床特征为发热、血象显著增高；肺部浸润影、结节影、空洞影等多种影像学表现，正规抗生素治疗无效；

3.纤维支气管镜检查可见声门表面有白色膜状物，支气管黏膜充血水肿，可见豆腐渣样分泌物；

4.声门白色物质组织病理：查到曲霉。

诊治经过

患者入院后，神志清楚，精神委靡，持续高热，呈稽留热，解热镇痛药物效果不佳，对激素敏感，声音嘶哑，咳嗽，咳黄脓痰，血常规：WBC 23.8×10⁹/L，N 81.2%，L 5.1%， RBC 4.31×10¹²/L，PLT 355×10⁹/L。肝功能：ALB 33.7g/L，ALT 104U/L，AST 98U/L，肾功能、电解质正常。血气分析：pH 7.435，PaO₂ 72.5mmHg，PaCO₂ 33.0mmHg。CRP 173mg/L，ERS 80mm/1h；肺炎支原体抗体效价1∶80；结核杆菌抗体试验（–）；军团菌抗体（–）；多次痰涂片找真菌和抗酸杆菌均为（–），细菌涂片可见较多革兰阳性球菌，痰培养、血培养均为（–），尿、便常规（–）。艾滋病抗体、梅毒抗体、肝炎病毒表面抗原均为（–），免疫球蛋白Ig、IgM、IgA，补体C3、C4水平正常，ANCA （–）。骨穿涂片提示感染骨髓象。心电图：不完全性右束支传导阻滞；腹部超声：脾脏稍厚，肝胆未见异常。胸部CT：两肺多发结节影和斑片状高密度影，密度不均匀，其内可见多发小囊状低密度影，可见指套征（图3）。纤维支气管镜检查可见：声门表面可见白色膜状物（图4），支气管黏膜充血水肿，可见豆腐渣样分泌物（图5）。气管刷片找细菌、真菌及抗酸杆菌均为（–）；支气管肺泡灌洗液涂片及培养均为（–）。经纤维支气管镜肺盲检结果为：肺泡间隔增厚，可见炎性细胞浸润。

图3 胸部CT示两肺多发结节影和斑片状高密度影，密度不均匀，其内可见多发小囊状低密度影，可见指套征

图4 纤维支气管镜检查可见声门表面有白色膜状物

图5 气管镜下见支气管黏膜充血水肿，可见豆腐渣样分泌物

治疗和转归

抗真菌药物改为静脉伏立康唑0.4g/d×4d，后换用两性霉素B 25~75mg/d×12d（总量650mg），雾化吸入两性霉素B 25mg/d，并同时口服伏立康唑片0.2g b.i.d。两性霉素B停药后继续口服伏立康唑片（200mg，b.i.d）治疗1周。至随访时患者已停药6天，体温正常，精神好转，但仍有声音嘶哑。复查胸片病灶明显吸收好转。

1.Walsh TJ，Anaissie EJ，Denning DW，et al.Treatment of aspergillosis：Clinical practice guidelines of the infectious disease society of American. Clin Infect Dis，2008，46：327-360