病情介绍

患者，男性，59岁，电工。因“反复发热2个月余，咳嗽1个月”入院。患者2008年9月10日受凉后出现发热，以午后发热为主，晚上体温最高达39℃，第2天早晨自动热退，发热时没有明显畏寒、寒战，但出汗较多。3天后当地医院查血常规示：WBC 3.8×10⁹/L，N 80.5%，拟诊为“上呼吸道感染”，予阿奇霉素输液3天无效。9月22日查胸片正常，予青霉素480万U b.i.d静脉注射治疗3天后体温正常1周。2008年10月5日患者体温又上升到38.6℃，当地查血常规：WBC8.09×10⁹/L，N 78.1%，予青霉素钠480万单位b.i.d输液3天后体温又恢复至正常大约3周。10月28日起患者出现了持续发热（最高为39℃）并伴有干咳。胸部CT（2008-10-29）未有异常发现。

10月30日改用阿莫西林/舒巴坦+左氧氟沙星输液5天无效，考虑患者可能为“非典型病原体感染”，予阿奇霉素0.5g/d静脉滴注5天无效，体温仍然高于39℃。查血常规正常，2008年11月14日抽血送我院行TB-ELISPOT试验呈阳性，纤维支气管镜无异常发现，患者自发病以来血细胞沉降率一直很快，最高达105mm/h。体重下降5kg左右。否认肺结核病史。2008年11月19日为进一步诊治收入我院。入院查体： T 37.2~39℃，P 105次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。神志清醒，精神委靡，消瘦，贫血貌。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺（–）。腹软、全腹无压痛，肝脾肋下未及。实验室检查：肝功能ALT53U/L，总胆红素16.0μmol/L，血红蛋白102g/L，血细胞沉降率107mm/h。胸片示：两肺纹理增多，结核菌素试验（–）。入院后腹部B超示肝胆胰脾肾未见明显异常，3次血培养均阴性，骨髓穿刺检查示骨髓增生轻度活跃，未发现有幼稚粒细胞及其他病态造血细胞。骨髓培养（–）。心脏超声正常，心脏瓣膜无病变。血、尿、粪常规无异常。鉴于患者TB-SPOT检查呈阳性结果，曾于2008年11月15日起予异烟肼、利福平和乙胺丁醇三联抗结核治疗9天，患者体温不下降，后改用头孢匹肟以及阿奇霉素治疗，体温始终不降，每天维持在39℃以上，以午后发热为主，并伴有明显出汗。由于患者病因不明，于2008年12月4日行PET-CT检查提示：脾脏外形不大，脾脏内可见多发低密度灶，伴散在钙化灶，示脾脏低密度病变区域放射性摄取不均匀性异常增高，SUV最大值为9.4。PET/CT诊断：脾脏内多发低密度灶伴FDG代谢异常增高，考虑脾脏内恶性病变，以淋巴瘤可能性大。患者入院后曾经行B超检查示肝胆胰脾正常，复查脾脏超声提示：脾脏大小84mm×33mm，脾内见多个低弱回声区，边界尚清，形态欠规则，最大15mm×15mm部分融合成团块状，以下极为主。超声诊断：脾内多发实质性占位。进一步行肝脾增强CT扫描提示：脾脏不大，内见不规则低密度病灶，内见钙化点，增强后见不规则强化。CT 诊断：脾脏低密度病灶，考虑特殊感染可能大，如结核感染，淋巴瘤尚不能完全排除（图1）。

经支持治疗后于2008年12月14日行脾切除术，术中见整个脾脏切面多发干酪样坏死结节。术后病理：脾脏及大网膜见散在片状干酪样坏死伴类上皮样组织细胞反应，可见朗格汉斯巨细胞，组织形态符合结核（图2）。

图1 肝脾增强CT扫描提示脾脏不大，内见不规则低密度病灶，内见钙化点，增强后见不规则强化

图2 脾脏及大网膜见散在片状干酪样坏死伴类上皮样组织细胞反应，可见朗格汉斯巨细胞（HE×40）

最终诊断

脾结核。

重要提示

1.反复发热伴咳嗽2个月余；

2.使用多种抗生素无效；

3.结核菌素试验以及肺部CT 、痰培养和血培养均阴性；

4.TB-ELISPOT呈阳性反应；

5.PET-CT提示脾脏内多发低密度灶伴FDG代谢异常增高；

6.B超和腹部增强CT示超声诊断：脾内多发实质性占位，脾脏不大；

7.脾切除术后病理示：脾脏及大网膜可见干酪样肉芽肿；

8.术后抗结核治疗有效。

术后予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星五联抗结核治疗，2周后体温降至正常，目前正在抗结核治疗过程中。

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