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患者，男，18岁。反复发热4个月，加重伴左胸痛2周。该患者入院前4个月无明显诱因出现无规律性发热，体温最高37.5℃，无寒战及胸痛，偶有咳嗽，咳少量黏痰，诊断肺炎，予头孢菌素类、阿奇霉素静点10天仍有间断发热，体温达到38.5℃。肺CT示左肺下叶炎症，行支气管镜检查示抗酸杆菌阴性，未见瘤细胞，诊断社区获得性肺炎，改用左氧氟沙星、罗红霉素静点及莫西沙星口服，经治疗20天，体温正常出院。入院前1个月因受凉后再次发热，体温37℃左右，予头孢他啶抗感染。于当地省级医院住院时及出院后一直口服醋酸泼尼松30mg/d。本次入院前2周（即出院后第8天）停用醋酸泼尼松，突然高热，体温最高39℃，伴左胸痛，深吸气，剧烈咳嗽及变换体位时明显。入院查体： T 36.6℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 105/65mmHg。双肺呼吸音略弱，左下肺闻及捻发音。化验检查：WBC 7.14×109/L，N 73.01%，L 15.52%，PLT 248×109，Hb 138g/L。PPD：硬结10mm×12mm。入院肺CT（11月14日）示左肺下叶近胸椎处见团块状阴影，边缘欠规则并可见云絮状渗出性病变灶（图1）。
入院第2日行纤维支气管镜检查，镜下支气管壁光滑完整（图2）。肺泡灌洗液可见一些“豆腐渣”样物质，灌洗液呈淡黄色（图3）。肺泡灌洗液涂片查抗酸杆菌阳性（图4）。
图1 肺CT（2007-11-14）示左肺下叶近胸椎处见团块状阴影，边缘欠规则并可见云絮状渗出性病变灶
图2 入院第2日行纤维支气管镜检查，镜下支气管壁光滑完整
图9 入院第2日行纤维支气管镜检查肺泡灌洗可见一些“豆腐渣”样物质，灌洗液呈淡黄色
图4 入院第2日行纤维支气管镜检查，肺泡灌洗液涂片抗酸染色阳性（抗酸染色×400）
最终诊断
肺结核。
重要提示
1.反复发热4个月，抗生素治疗无效；
2.肺CT示左肺下叶见团块状阴影，边缘欠规则，并可见云絮状渗出性病灶；
3.支气管镜肺泡灌洗液涂片见抗酸杆菌；
4.肺活检示肉芽肿结节样干酪样坏死。
予抗结核治疗（静点左氧氟沙星，口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺）。治疗半个月后经皮肺活检示肉芽肿结节样干酪样坏死。经积极治疗病情好转，偶有午后低热，无胸痛，咳嗽咳痰减轻。
1.吴友茹，陈 斌，冯玉麟.下肺结核临床诊治体会.四川医学，2002，23：342-343
