病情介绍

患者，女，55岁。患者于2007年7月28日无诱因出现发热、畏寒，体温最高达39℃，咳嗽，咳白色黏痰，偶咳少许黄色黏痰，量约10ml/d，社区医院诊断肺炎，予抗感染治疗1周（具体用药不详），效果不佳。2007年8月8日就诊市胸科医院，肺部CT检查见右肺上、中叶及下叶背段大片状及斑片状高密度阴影，右下肺背部少许液性暗区（图1，2）。

化验血常规正常，结核菌素试验阴性，结核抗体阴性，诊断肺炎、疑似肺结核。给予抗炎和抗结核治疗半个月（具体欠详），体温降至正常，但仍有咳嗽、咳痰及胸痛，复查肺CT病灶变化不大（图3，4），后患者出院。

出院后患者继续抗结核治疗2个月，咳嗽、胸痛较前有所好转。后患者复查肺CT两次，影像学改变与以前比较变化不明显，患者自行停止抗结核治疗。2007年12月10日以肺癌待查来院就诊。既往史：胆囊炎病史多年，2003年至2005年曾有房屋装修史。

图1 治疗前右肺上叶大片状阴影，可见支气管充气征

图2 治疗前右肺下叶背段斑片状阴影，边缘密度不均

图3 抗痨治疗半个月右肺上叶内病灶略有吸收

图4 抗痨治疗半个月右肺下叶背段病灶浓密阴影加深

体格检查

T 36.5 ℃，P 90次/分，R 24次/分，BP 125/70 mmHg；浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，胸廓对称，气管居中，双肺叩诊清音，左下肺呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音，右侧为著。心律齐，无杂音。

门诊诊断

右肺占位性病变。

辅助检查

WBC 9.5×10⁹/L，N 70.6%，PLT 330×10⁹/L。ESR 53mm/1h。CA125为70.13U/ml，CA199为45.2U/ml。肝肾功能正常。动脉血气（吸空气）：pH 7.40，PaO₂ 55.5mmHg，PaCO₂ 34.1mmHg，SaO₂ 85%。3次痰细菌涂片均阴性，3次痰真菌涂片、真菌培养、痰查抗酸杆菌涂片及培养均阴性，PPD阴性，结核杆菌抗体阴性，支原体、衣原体、军团菌抗体阴性，HIV抗体阴性。复查胸部CT示右肺上中广泛斑片及大片状融合实变，病变范围较前略有吸收（图5，6）。

纤维支气管镜检查示全气道充血，无增生性肉芽肿，右主支气管变形狭窄，右中叶管腔闭塞，环状软骨多处不规则变形（图7，8）。刷检抗酸杆菌阳性。

图5 抗痨治疗2个月右上肺病灶吸收较多

图6 抗痨治疗2个月右下肺背段出现斑点影

图7 治疗2个月右主支气管狭窄

图8 治疗2个月环状软骨变形

最终诊断

右肺上中下继发性肺结核，右侧结核性胸膜炎。

重要提示

1.病程开始表现为发热、咳嗽，胸痛，白细胞不高，右肺大片状阴影，诊断为社区获得性肺炎；

2.广谱抗生素治疗后症状缓解不明显，双肺病灶不吸收，不排除真菌感染及肺癌所致阻塞性肺炎；

3.病变进展不快，抗结核治疗略有吸收；

4.纤维支气管镜检查气道多发改变，右中叶管腔闭塞，刷检抗酸杆菌阳性。

继续规范抗结核治疗，建议于北京煤炭总医院行气管支架治疗后失访。

1.刘永斌.不典型肺结核的X线诊断.中国医学影像技术，1998，14：904-905

2.李铁一.现代胸部影像诊断学.北京：科学出版社，1998

3.王维山，张红，马艳如.50岁以上不典型肺结核误诊军团菌肺炎6例报告.北京医学，1994，16：338-339

4.雷鸣，马宪芬，郝立群.不典型肺结核的影像表现及误诊分析.实用医学影像杂志，2007，8：147-149