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患者，男性，67岁，3个月前因十二指肠溃疡穿孔行修补术，术前检查X线胸片大致正常（图1）。术后进食减少，体重下降约10kg；1个月前无诱因出现发热、咳嗽、咳痰及少量咯血，体温38.5℃；7天后外院查外周WBC 10.9×109/L，N 83.8%，ESR 45mm/h；胸片显示右上肺大片渗出影，其内可见空洞（图2），诊断为大叶性肺炎，予头孢呋辛和克林霉素治疗4天无效，改用头孢哌酮/舒巴坦和左氧氟沙星抗感染7天，仍为稽留高热，体温39.5℃。
图1 大致正常胸片（2006-10-08日）
图2 胸片显示右上肺大片渗出影，其内可见囊性病变及空洞（2006-12-14）
外院多次检查，痰液抗酸染色、细菌、真菌培养等均为阴性，PPD试验阴性。行胸部CT显示右肺上叶实变，其内可见空洞、支气管气相和CT血管造影征，双侧胸腔积液（图3~5）。
图3 胸部CT显示右肺上叶尖端实变，其内可见囊性病变及空洞（2006-12-29）
图4 胸部CT显示右肺上叶后段均质性实变，其内可见支气管气相；双侧胸腔积液（2006-12-29）
图5 胸部CT冠状面重建图像显示右肺上叶实变，其内可见多个不规则空洞和CT血管造影征（2006-12-29）
外院诊断为重症社区获得性肺炎，金黄色葡萄球菌感染可能性大，不除外细支气管肺泡癌。支气管镜检查未见异常。予万古霉素和莫西沙星抗感染治疗10天无好转，并出现呼吸困难。入院体格检查：T39.1℃，P98次/分，R25次/分，BP110/60 mm Hg；急性病容，体质衰弱；颈无抵抗，右上肺叩浊音，可闻及管状呼吸音；心脏、腹部查体阴性；双下肢轻度可凹性水肿。
入院诊断为肺部感染，肺结核可能性大。多次查痰抗酸染色阴性，痰细菌、真菌培养均阴性，痰找瘤细胞阴性。支原体、衣原体、军团菌抗体均阴性，结核抗体IgM阳性。ESR 53mm/1h，动脉血气分析：pH 7.505，PaCO2 33.3mmHg，PaO2 66.9mmHg。血浆总蛋白50.0g/L，白蛋白25g/L。行右侧胸腔穿刺，胸腔积液外观血性，比重1.029，黎氏试验阳性，细胞总数864×109/L，有核细胞数0.74×109/L；单核细胞75%，多核细胞25%。胸腔积液总蛋白34.0g/L，白蛋白21g/L，葡萄糖6.51mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）347IU/L，腺苷酸脱氨酶（ADA）19U/L，癌胚抗原0.62μg/L（正常值＜5μg/L），胸腔积液培养阴性，胸腔积液查结核菌、瘤细胞均阴性。再次行支气管镜检查：镜下未见异常（图6），支气管内膜刷片可找到抗酸杆菌（++）：99根/100个高倍镜视野。右肺上叶行支气管透壁肺活检（TBLB），病理显示肺组织肉芽肿性炎，可见少量干酪性坏死（图7），抗酸染色阳性（图8）。
图6 纤维支气管镜：右肺上叶各段支气管未见异常（2006-01-22）
图7 TBLB肺组织病理显示干酪样坏死性肉芽肿（HE×200）
图8 肺组织内可见抗酸染色阳性的杆菌（如箭头所示）（抗酸染色×400）
最终诊断
肺结核。
重要提示
1.本病例发病急，进展快，临床表现为高热、WBC和中性粒细胞升高、右肺上叶实变及空洞，因此外院诊断为社区获得性肺炎，细菌感染可能性大；
2.正规的抗细菌治疗3周无效，痰细菌培养、支原体、衣原体、军团菌抗体等均阴性，并且病变部位为上肺，应考虑结核感染；
3.入我院后再次行支气管镜检查，支气管刷检和TBLB肺组织病理抗酸染色均阳性，结合影像学表现，诊断为大叶性肺结核；
4.大叶性肺结核发病急，进展快，常在营养不良、疲劳或精神打击等情况下迅速恶化，是较为凶险的肺结核类型；
5.大叶性肺结核痰涂片抗酸染色阳性率不高，对于可疑病例，应尽早行支气管镜检查，以提高诊断的阳性率。
予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、莫西沙星四联抗结核，并转入西城区结核病防治所继续治疗，3周后体温恢复正常。抗结核治疗共1年，电话随诊至今，肺部病变已基本吸收。
1.朱广卿，纪树国.结核性大叶性肺炎误诊分析.中华结核和呼吸杂志，1998，21（2）：85-87
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