收藏
已收藏病情介绍
患者，女，27岁，因“咳嗽2年，加重20天”于2007年4月23日入院。患者于入院前2年无明显诱因出现干咳，频繁发作，以活动后明显，自服甘草片后可缓解。20天前无诱因咳嗽加重，咳少量白色泡沫痰，偶伴喘息。于当地医院查血常规WBC 8.2×109/L，L 42.8%，N 47.5%，Eos 2.0%，Hb 12g/L；2007年3月28日胸部CT示双肺多发团絮状阴影（图1），多次痰找抗酸杆菌阴性，气管镜检查未见异常，支气管肺泡灌洗液（BALF）外观半透明，抗酸杆菌阴性，肿瘤细胞阴性；痰培养1次白色念珠菌，对两性霉素B和氟康唑敏感，予抗真菌（氟康唑静脉点滴0.2g/次，1次/日，首次为0.4g）治疗9天，症状无缓解，复查胸部CT（2007年4月12日，图2）无改变，遂来我院进一步诊治。病程中食睡及二便正常。
既往无肝炎、结核病史，否认过敏史，无粉尘、放射线等接触史，无宠物饲养史。
图1 胸部CT（2007-03-28）示双肺多发团絮状阴影、结节状、条索状高密度影，大小不一，形态各异，边界清楚，部分病灶可见钙化
入院体检
体温36.5℃，BP 110/70mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音清，右上肺肩胛区可闻及少量细湿啰音。心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。未见杵状指。
入院后血气分析（吸空气）：pH 7.423，PCO2 37.2mmHg，PO2 91.3mmHg，SaO2 95%；ESR135mm/h；CRP 33mg/L；肺炎支原体抗体IgG、IgM均为阴性；肺炎衣原体抗体IgM阴性；军团菌抗体IgG、IgM均阴性；结核抗体IgG、IgA均为阳性；EB病毒IgG阳性，IgM阴性；病毒六项FQ-CMV、FQ-HSV、FQ-ADV、FQ-EB、FQ-CV、FQ-RV均为阴性；体液免疫正常；自身免疫抗体阴性；痰找肿瘤细胞、支气管刷片找真菌、支气管刷片找抗酸杆菌均阴性；支气管镜检查提示气道炎症性改变，BALF细胞总数4.7×106/ml，细胞活性88%，吞噬细胞67%，淋巴18%，中性15%，上皮细胞<25%，肿瘤细胞阴性，抗酸杆菌阴性，PAS染色阴性。经支气管镜肺活检（TBLB）（右下肺）肺组织两块，部分肺泡腔内出血，肺泡间隔内轻度纤维组织增生，少量慢性炎细胞浸润。2007年4月27日痰找抗酸杆菌阳性。
图2 胸部CT（2007-04-12）与图1比无明显变化
最终诊断
双肺继发性肺结核（涂阳）。
重要提示
1.患者为年轻女性，无职业史、过敏史及无自身免疫病病史，无滥用药物史；
2.双肺阴影广泛而临床症状轻微；
3.临床表现无特异性；
4.化验提示ESR明显增快，CRP明显升高；
5.多次血常规检查提示白细胞无升高；缺乏细菌感染的依据；
6.真菌感染证据不足，对抗真菌治疗无反应；
7.初步痰及BALF等气道分泌物微生物学检查阴性；
8.4月27日痰涂片抗酸杆菌2次阳性。
出院口服抗结核药治疗1年。2008年5月复查肺部CT双肺病灶较前大部分吸收（图3）。
图3 胸部CT （2008-05-23，口服抗结核治疗1年后）示双肺病灶较前大部分吸收
1.Glassroth J.Pulmonary disease due to nontuberculous mycobacteria.Chest，2008，133：243–251
2.Yew WW，Leung CC.Update in Tuberculosis 2007.Am J Respir Crit Care Med，2008，177：479-485
3.Small PM，Fujiwara PI.Management of tuberculosis in the United States.N Engl J Med，2001，345：189-200
4.Jeong YJ，Lee KS.Pulmonary Tuberculosis：Up-to-date Imaging and Management. AJR，2008，191：834-844
5.肖和平.菌阴肺结核在结核病控制中的重要性.中华结核和呼吸杂志，2005，28：665-666
6.杨松，张耀亭，胡晓明.BACTECMGIT960和BACT/ALERT3D系统快速培养和鉴定痰中抗酸杆菌.临床肺科杂志，2007，12：1052-1053
7.潘纪戍.成人胸部结核的CT诊断.中华放射学杂志，2000，34：583-587
8.赵伟.纤支镜灌洗液经变色液体培养基快速培养结核分枝杆菌对涂阴肺结核诊断价值的研究.临床肺科杂志，2008，13：444-446
