病情介绍

男性，20岁，安徽人，农民工，在北京从事木器加工7年，因为“发热伴呼吸困难2个月”于2008年3月4日就诊于北京朝阳医院急诊科。

该患者入院前2个月无诱因出现发热，午后为主，体温最高达39℃，伴干咳、呼吸困难、乏力、消瘦。2008年2月5日首先就诊于某社区医院，胸片示双肺网状结节影，右侧胸腔积液（图1），考虑肺部感染，经验性给予头孢类抗生素（具体不详），体温不降。疑诊肺结核，2008年2月10日转到结核病专科医院。胸部CT示：双肺弥漫性网状结节影，左上肺空泡样改变（图2），但两次痰涂片未找到抗酸杆菌。

图1 胸片（2008-02-05）示双肺网状结节影，右侧胸腔积液

图2 胸CT（2008-02-10）示双肺弥漫性网状结节影，左上肺空泡样改变

询问个人史时发现该患者有过不洁性行为，怀疑艾滋病继发人肺孢子菌肺炎（AIDSPCP），2008年2月20日转到传染病医院。入院当天，在一次剧烈咳嗽后出现左侧胸痛，胸片发现左侧气胸。血常规WBC 8.3×10⁹/L，N 82.7%，Hb 87g/L，PLT 21×10⁹/L；血细胞沉降率89mm/h；肝酶AST 111.7IU/L、ALT 126.7IU/L；肾功能正常。血气分析（吸空气）：pH 7.411，PO₂ 55mmHg，PCO₂ 37mmHg。患者入院诊断双肺间质纤维化、双肺感染、左侧气胸、右侧胸腔积液、PCP 不除外。

住院后针对肺部感染，给予头孢美唑钠；针对肺间质纤维化，给予泼尼松30mg，b.i.d.；针对PCP，给予TMP-CO，以及低流量吸氧、营养支持、保肝等治疗。3天后，患者胸闷憋气加重。复查胸片：左气胸加重，左肺压缩>50%（图3）。

图3 胸片（2008-02-23）左气胸，左肺压缩>50%

将抗生素改为头孢哌酮/舒巴坦＋替硝唑，继续应用TMP-CO，并胸腔置管闭式引流。在此期间2次查血HIV病毒抗体阴性，HIV病毒RNA检测阴性，因此AIDS的诊断基本排除。考虑诊断为急性肺间质纤维化合并感染、自发性气胸、营养不良。加强抗感染治疗，抗生素升级为亚胺培南/西司他丁+氟康唑，并将泼尼松改为甲泼尼龙40mg，b.i.d.。改用甲泼尼龙后体温正常，但是呼吸困难仍进行性加重。2008年3月4次转入北京朝阳医院急诊科。停用甲泼尼龙，继续亚胺培南/西司他丁抗感染治疗，并加用环丙沙星，此外持续左侧胸腔闭式引流。患者再次发热，以夜间为主，体温最高39℃，伴咳嗽、少痰，憋气。血常规：WBC 17.25×10⁹/L，N 93.3%，Hb 112g/L，PLT 256×10⁹/L；AST 40IU/L，ALT 83IU/L，ALB 29.3g/L，TBIL 5.4μmol/L；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH 7.47，PO₂ 73.5mmHg，PCO₂ 32mmHg。感染科会诊后考虑肺结核，建议停用亚胺培南/西司他丁，加用四联抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）。抗结核治疗6天后患者体温一度维持正常约48小时，再次出现夜间发热，每次持续4~6小时，体温最高38.7℃。持续胸腔闭式引流，复查胸片气胸没有明显好转。

加用四联抗结核治疗2周后患者仍有发热，再次考虑PCP的可能，3月20日始加用增效联磺片4片 b.i.d.（因消化道副作用3天后停用），并于3月27日（抗结核治疗3周）停用抗结核药物。

3月30日始患者体温较前升高，最高达39℃，仍有咳嗽、胸闷憋气等症状。血常规：WBC 8.69×10⁹/L，N 83.3%，Hb 113g/L，PLT 222×10⁹/L。4月2日纤维支气管镜检查，镜下未见异常。在支气管肺泡灌洗液中找到抗酸杆菌，经支气管镜肺活检病理示肺组织内有肉芽肿样改变，抗酸染色（＋）（图4）。

图4 经支气管镜肺活检病理示肺组织内有肉芽肿样改变（HE×100）

最终诊断

肺结核。

重要提示

1.青年男性，农民工，慢性病程；

2.以高热伴干咳、呼吸困难、乏力、消瘦为主要症状；

3.胸部CT：双肺弥漫性网状结节影，左上肺空泡样改变，主要集中在双上肺；

4.多种抗生素效果差，诊断性抗结核治疗3周，临床症状改善不明显停用；

5.纤维支气管镜检查：气管肺泡灌洗液中找到抗酸杆菌，支气管镜下肺活检病理提示肺组织内有肉芽肿样改变，抗酸染色（＋）。

再次加用四联抗结核治疗，1周后体温降至正常，左侧气胸好转，4月11日拔除胸管出院，继续抗结核治疗，门诊随诊中。

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