病情介绍

患者，男性，17岁，因“发热、咳嗽、咳痰8个月”入院。2008年1月初着凉后咽痛、干咳及发热，体温最高40℃，伴有畏寒、寒战。自服头孢类抗生素等3日，咽痛缓解，仍持续高热。1月13日查血、尿常规大致正常，CRP 317mg/L；腹部B超：脾大；1月14日查胸部CT示右肺大片实变及斑片状、结节状密度增高影（图1）。

图1 1月14日查胸部CT示右肺大片实变，上肺为著

考虑重症肺炎，先后予亚胺培南/西司他丁、阿奇霉素、氟康唑、伊曲康唑等治疗2周，症状无好转。咳嗽加重，少量黄痰，伴胸闷、气短。查血WBC 17.3×10⁹/L，N 95.8%，血ALT 80U/L，AST 80U/L；痰抗酸染色（–）。胸部CT（1月22日）病变进展，考虑机化性肺炎，予甲泼尼龙40mg/d及保肝等对症治疗2周，复查胸部CT（2月22日）病变仍持续进展。于2月22日加用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核，患者症状无改善，3月14日复查胸部CT示双肺大片实变及多发小空洞，右肺为著（图2），抗结核1个月后停用。

图2 3月14日复查胸部CT示双肺大片实变及多发小空洞，右肺为著

3月17日经皮肺组织穿刺活检“肺泡内弥漫性嗜酸性上皮样细胞、少量浆细胞浸润，不除外脱屑性间质性肺炎”。予甲泼尼龙80mg/d×2周，泼尼松60mg/d×1个月治疗。患者病情好转，间隔3~5日发热一次，体温高峰下降，咳嗽、咳痰好转。4月22日胸部CT示双肺实变影较前吸收，但双肺多发索条、网格、蜂窝状改变。此后激素逐渐减量（1周减5mg至20mg/d维持），患者仍间断发热。6月21日复查ESR 54mm/h，CRP 79mg/L，CT提示双肺大片状密度增高影。8月底，患者再次持续高热，伴咳嗽、咳黄白痰。胸部CT（8月26日）：右中下肺野新发大片实变影及多发大空洞（图3）。自发病以来，患者精神、食欲差，体重无明显变化。无皮疹、光过敏、口腔溃疡、盗汗等表现。既往6年前曾患过敏性紫癜，激素治疗3个月后缓解，未复发。否认结核病史。

图3 胸部CT（8月26日）示右中下肺野新发大片实变影及多发大空洞

入院查体

神清，浅表淋巴结不大。右肺中下部叩诊浊音，呼吸音减弱，少许湿啰音，心、腹无异常发现。检查：血WBC 11.47×10⁹/L，N 83.4%；T细胞亚群大致正常；TORCH、 CMV-pp65（–）；肺炎衣原体、支原体（–）；GM、G试验（–），PCT 0.26ng/ml；痰涂片：G⁺球菌少量，G^–杆菌大量；痰培养：细菌、真菌、结核（–）；血培养（–）；支气管镜：镜下大致正常，毛刷细菌、真菌（–）；支气管吸取物：真菌、细菌涂片+培养（–），六胺银染色：未见肺孢子菌包囊，可见酵母样孢子。2008年3月肺活检组织北京协和医院病理科会诊：肺细支气管周围及血管周围肺间质不典型上皮样细胞聚集，肺泡腔内大量巨噬细胞聚集，灶性中性粒细胞，抗酸染色找到较多抗酸杆菌（呈串球状）（图4），非结核性分枝杆菌感染可能性大。

图4 肺活检组织抗酸染色找到较多抗酸杆菌（箭头所示）（抗酸染色×400）

9月26日再次经皮肺穿刺活检：上皮样肉芽肿，部分干酪样坏死。抗酸染色找到抗酸杆菌（呈串球状），非结核性分枝杆菌感染可能性大。入院后痰培养回报：非结核分枝杆菌培养（+），培养时间为4周。

最终诊断

非结核性分枝杆菌肺炎。

重要提示

1.青年男性，慢性病程，以高热、咳嗽、咳痰为主要症状；

2.外周血白细胞增高；

3.肺内存在实变、空洞、纤维化等多种形态病变；

4.多种抗生素疗效差，激素治疗后体温有所好转，但肺内病变持续进展；

5.肺活检：干酪样坏死，上皮样肉芽肿，抗酸染色阳性。

阿米卡星 0.6g q.d，乙胺丁醇1.5g q.d，克拉霉素500mg b.i.d，异烟肼 0.3 q.d。治疗2个月后仍持续高热，但患者一般状况有所好转。考虑患者病程很长，药物起效时间延长。出院，继续坚持上述治疗。

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