病情介绍

患者，男性，20岁，主因“高热、咳嗽21天”于2007年4月26日以“发热待查”收入院。患者21天前受凉后出现畏寒、发热、咽痛，体温39.8℃，伴有大汗，轻度咳嗽、咳痰；无腹痛、腹泻，无尿急、尿痛，无寒战、头痛、关节痛。发热第3天，外院门诊查WBC 4.7×10⁹/L，中性粒细胞45%。诊断为上呼吸道感染，予头孢呋辛抗感染治疗1周，症状无任何缓解。发热第9天胸片未见异常（图1）。

外院查血细胞沉降率 35mm/1h，C反应蛋白40mg/L。继续应用阿奇霉素和头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗7天无效。复查胸片显示双下肺纹理增多（图2）。

图1 发热第9天，胸片大致正常（2007-04-14）

图2 发热第16天，胸片显示双下肺纹理增多，隐约可见少许细小斑点影（2007-04-21）

胸部CT平扫显示两肺弥漫性磨玻璃影。外院诊断为病毒性肺炎，换用利巴韦林和左旋氧氟沙星抗感染治疗1周，体温无缓解，为进一步诊治入院。既往体健。体格检查：T39.6 ℃，P110次/分，R26次/分，BP110/80mmHg；耳鼻无异常，颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双下肺呼吸音粗，未闻及干湿 啰 啰音。心律齐，无杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

入院诊断

发热原因待查。查支原体、衣原体、军团菌、结核杆菌等细菌抗体均阴性，艾滋病、流感、巨细胞、麻疹等病毒抗体均阴性。类风湿因子（RF）、抗核抗体谱（ANAs）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）等均阴性。3次痰找抗酸杆菌均阴性，纯蛋白衍生物（PPD）试验阴性。复查胸部CT显示两肺弥漫性磨玻璃影（图3），同时行高分辨率CT显示两肺均匀分布大小一致的粟粒结节影（图4）。

图3 发热第22天，胸部CT平扫显示双肺弥漫性磨玻璃影（2007-04-27）

图4 发热第22天，胸部HRCT显示双肺弥漫性粟粒影，直径约1mm，见于小叶中心、小叶间隔及胸膜下，呈随机分布（2007-04-27）

最终诊断

急性粟粒性肺结核（AMPT）。

重要提示

1.急性粟粒性肺结核早期表现为高热、咳嗽，胸片可为阴性，或仅显示肺纹理增粗，误诊率很高；

2.胸部CT可早期发现急性粟粒性肺结核患者的肺部病变，显示“三均匀”的弥漫性粟粒影，具有早期诊断的价值；

3.胸部HRCT比常规CT更能够显示出肺内细微病变的结构，从而把急性粟粒性肺结核与其他弥漫性肺部病变区别开。

转结核病防治所，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗2周，患者体温降至正常。随诊至今，病变已基本痊愈，继续抗结核治疗，总疗程1年。

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