病情介绍

患者，男，28岁，主因“发热、干咳、气短1月余”入院。患者于2007年3月20日出现干咳、发热，体温最高39.3℃，午后为著，伴畏寒、寒战、活动后气短及乏力，无胸痛、盗汗、咯血。查WBC 11.94×10⁹/L，N 70.5%，CXR示“支气管炎”，先后予头孢类抗生素、亚胺培南/西司他丁等治疗无效。4月2日突发喘憋加重，端坐呼吸，BP 150/100mmHg，P 122次/分，血气分析：pH 7.488，PaO₂ 48.6mmHg，PaCO₂ 32.1mmHg，诊断“急性肺水肿”，抗心衰、无创通气后喘憋好转，发热、干咳无改善。4月3日胸部CT示双肺弥漫磨玻璃样变，4月4日始予以静脉甲泼尼龙治疗（80mg/d×5d、40mg/d×10d、20mg/d×5d），4月4日至4月18日体温正常，咳嗽好转。复查胸部CT双肺病变较前吸收。4月19日（甲泼尼龙20mg/d）再次发热，体温最高40.5℃，伴畏寒、干咳、恶心、呕吐，症状较前加重，为进一步诊治于4月28日入院。患病以来食欲、睡眠差，体重下降5kg。否认皮疹、关节痛、雷诺现象、脱发等。否认结核病史及接触史。个人史及家族史无特殊。

入院查体

精神弱，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及，双肺叩清，双中下肺湿啰音，心率110次/分，肝脾不大，双下肢不肿。

最终诊断

播散性肺结核。

重要提示

1.青年男性，持续高热伴咳嗽、气短，逐渐出现下腹壁、双下肢麻木，二便费力，腰痛，右下肢跛行；

2.常规抗感染治疗无效；

3.胸部HRCT显示肺内弥漫磨玻璃样改变及多发斑片实变影；

4.头颅及脊髓MRI提示结核感染；

5.TBLB病理显示肺组织中可见上皮样肉芽肿及干酪样坏死，抗酸染色找到结核杆菌。

诊治经过

入院后查血常规、肝肾功大致正常，ESR 9mm/h，CRP 80mg/dl，ADA 42U/L，自身抗体及ANCA（–），多次血培养阴性，HIV及其他多种病毒检测阴性，肺炎衣原体、支原体、军团菌抗体（–），PPD皮试（–），血气分析（吸空气）：pH 7.45，PaO₂ 67mmHg，PaCO₂ 28mmHg，BE –3.2mmol/L。

4月28日入院后即予阿奇霉素、莫西沙星治疗，5月1日至5月5日体温降至正常，胸闷、憋气好转。5月6日患者自行外出进食后再次发热，伴有呕吐、腹泻，体温最高39.5℃。5月8日复查HRCT肺内磨玻璃样变较4月29日明显吸收，仍散在实变影（图1，2）。

图1-1 4月29日胸部HRCT，肺内弥漫磨玻璃样改变及多发斑片实变影

图1-2 4月29日胸部HRCT，肺内弥漫磨玻璃样改变及多发斑片实变影

图2-1 经莫西沙星治疗10日后，肺内磨玻璃影明显吸收，残留斑片实变影

图2-2 经莫西沙星治疗10日后，肺内磨玻璃影明显吸收，残留斑片实变影

5月9日用药调整为莫西沙星、阿米卡星。5月16日支气管镜，镜下未见异常，支气管肺泡灌洗液及毛刷查病原学阴性，行右下肺TBLB（经支气管镜肺活检）。5月17日患者出现下腹壁、双下肢麻木，二便费力，腰痛，右下肢跛行。追问病史，4月20日始出现下腹壁麻木，程度较轻，患者未重视。5月17日腰穿：压力210mmH₂O，CSF清亮透明，WBC 10×10⁶/L，单个核细胞9×10⁶/L，葡萄糖2.8mmol/L，蛋白0.61g/L。CSF抗酸染色、菌培养、寡克隆区带阴性。5月18日脊髓MRI示：颈髓局部增粗，脑桥、颈5至胸12长T1、长T2信号。考虑脊髓感染性疾病或炎性脱髓鞘病，予静脉丙种球蛋白20g q.d.×5d、地塞米松10mg/d。5月21日头颅及颈椎MRI：双侧大脑半球皮髓质交界区、放射冠、小脑、脑干、C₅以下颈段脊髓内多发长T1、长T2信号，其内结节影，增强后结节影明显强化。结合该患者临床表现，考虑结核瘤可能性大（图3，4）。

5月21日始，停用莫西沙星，以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、阿米卡星五联抗结核，合用地塞米松10mg/d及甘露醇治疗。5月23日右下叶基底段TBLB病理：肺组织中可见上皮样肉芽肿及干酪样坏死，抗酸染色找到结核杆菌（图5，6）。

图-3 头颅增强MRI，见多发结节影，环状强化，中心低密度，外周水肿带（箭头所示）

图4 颈髓内可见与颅内类似病灶，多发结节影，强化明显（箭头所示）

图5 经支气管镜肺活检，可见上皮样肉芽肿、多核巨细胞，少量干酪样坏死灶（HE×40）

图6 抗酸染色可见结核杆菌（箭头所示）（抗酸染色×400）

治疗和转归

5月28日始患者体温高峰下降，双下肢麻木及右下肢无力逐渐改善。6月15日后体温正常，一般情况好转，停用地塞米松及甘露醇，抗结核同前。9月在我院复诊，患者体温正常，神经系统症状完全消失，胸部CT及头颅MRI显示病变完全吸收。

1.Muralidhar K.Katti.Pathogenesis，diagnosis，treatment，and outcome aspects of cerebral tuberculosis.Med Sci Monit，2004，10：215-229

2.Sasaki Y，Yamagishi F，et al.The complication with tuberculosis of the central nervous system in patients with miliary tuberculosis. Kekkaku，2000，75：423-427