病情介绍

患者，男，55岁，因“发热伴咳嗽、咳痰2周”入院。患者于2004年2月3日夜间无明显诱因畏寒，寒战，当地医院测体温37.2℃，胸片提示“右下肺近肋膈处可见直径约2cm类圆形密度增高影”，CT提示“右肺上叶尖段及下叶后基底段病灶，肝内低密度占位”， 静脉给予林可霉素和地塞米松治疗3天效果不佳，仍有发热，最高39.2℃，伴咳嗽、咳色白黏痰，有时咳灰黑色痰（3~4口/日），伴胸闷、憋气，不能平卧，同时感右上腹持续性胀痛，期间出现恶心、呕吐胃内容物1次。此后换用头孢呋辛体温有所下降，但是仍有低热，2月10日出现双下肢水肿，转来我院。患病以来无皮肤脓肿，无头痛、意识改变，多尿，多饮，食欲较差，精神、睡眠尚可。大便1次/日，夜尿4~5次。体重近来减轻10kg。发现血糖升高1年，平时未监测血糖，亦未规律服用降糖药物。否认结核、肝炎病史。起病前曾剥食死猫和家兔，有家禽接触史。吸烟20支/日×40余年，已戒4年，不饮酒。

入院查体

T 37.2℃，R 16次/分，BP 120/70mmHg，一般情况可，胸部叩诊两侧对称正常，听诊右下肺呼吸音低，可闻及细湿 啰 啰音。心率90次/分，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。腹部外形膨隆，触诊腹软，无压痛，肝肋下3指，肝区无叩痛。WBC 19.7×10⁹/L，N 85.4%，尿KET≥7.8mmol/L，Glu≥28mmol/L，血糖16.6mmol/L，血K 2.8mmol/L、Na 121mmol/L、Cl 89mmol/L。尿常规：Glu≥55mmol/L，RBC较多，WBC 10~15/HPF；肝、肾功能正常，ALB 27mg/L。胸部、腹部CT（2002-02-16）：双肺多发空洞，肝脓肿，少量胸腔积液（图1，2）。

图1 治疗前肺内多发病灶，内有空洞形成

图2 治疗前腹部CT：肝内多发脓肿

经皮肺穿刺组织

弱抗酸染色见大量奴卡菌（图3）。

图3 经皮肺穿刺所得肺组织标本见大量奴卡菌（箭头所示） （弱抗酸染色×1000）

最终诊断

奴卡氏菌肺炎，继发肝脓肿。

重要提示

1.中老年男性，急性起病，以高热、寒战、咳嗽、咳痰为主要症状；

2.有“未控制”的糖尿病史；

3.生活在农村，从事农活，有家禽和家畜接触史；

4.外周血白细胞增高；

5.第二代头孢类药物治疗3天，体温有下降趋势；

6.胸部和腹部CT：双肺多发空洞，肝脏多发低密度占位。

头孢曲松2g q.d静脉滴注+复方新诺明2片b.i.d口服。治疗2周后体温正常，咳嗽、咳痰减轻，复查胸、腹部CT（2002-03-02）：肺部空洞影和肝脏低密度影明显吸收（图4，5）。采用头孢曲松治疗，疗程为3周，复方新诺明的总疗程为4个月。

图4 治疗后胸部CT：肺内多发空洞病灶明显吸收

图5 治疗后腹部CT：肝脏内多发脓肿明显吸收

1.Pintado V，Gomez-Mampaso E，Cobo J，et al.Navas Nocardial infection in patients infected with the human immunodef ciency virus.Clin Microbiol Infect，2003，9：716-720

2.Hui CH，Au VW，Rowland K，et al.Pulmonary nocardiosis revisited：experience of 35 patients at diagnosis.Respir Med，2003，97：709-717

3.Pintado V，Gomez-Mampaso E，Fortun J，et al.Infection with Nocardia species：clinical spectrum of disease and species distribution in Madrid，Spain，1978—2001.Infection，2002，30：338-340

4.Lumb R，Greville H，Martin J，et al.Nocardia asteroides isolated from three patients with cystic f brosis.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2002，21：230-233