病情介绍

男性，58岁，2007年3月31日入院，平时身体虚弱，没有正式工作，长期以收废品为生，居住环境比较低矮，周围有废品堆积，卫生条件差。既往有慢性支气管炎病史50年，有肺气肿征。此次以发热、咳嗽、咳痰、胸痛伴有呼吸困难1个月为主诉，体温在38.5℃左右，发病前有受凉史。发病初期在社区医院给予抗生素治疗和对症退热，无效，即于当地医院住院治疗，先后应用大环内酯类、喹诺酮类联合甲硝唑和氨基糖苷类药物半个月余，病情未见好转，有加重趋势。于当地医院行纤维支气管镜检查，发现革兰染色阳性杆菌，为进一步治疗转入我院。

入院查体

T 38.5℃，P 110次/分，BP 118/71mmHg，R 25次/分。神志清晰，问答切题，自主体位，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染，未触及淋巴结肿大。口唇及四肢末梢发绀，唇周有水疱并有破溃。咽部充血，颈软，气管居中，胸廓为桶状胸，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及大水泡音和痰鸣音，以双肺下野明显。心脏、腹部查体无异常，双下肢轻度水肿，四肢活动正常，神经系统查体无异常。辅助检查：血常规：WBC 18.77×10⁹/L，N 90%，Hb 136g/L，PLT 200×10⁹/L；血气分析：pH 7.434，PCO₂ 47mmHg，PO₂ 57.9mmHg。入院后经验应用莫西沙星抗感染，同时积极行痰培养，并行纤维支气管镜检查及灌洗；加强支持治疗，给予血浆和蛋白。治疗过程中，患者的体温呈波动状，下午、晚间体温仍然升高，超过38.5℃，而且血常规与放射线检查未见好转。

肺CT回报提示胸廓呈桶状，双肺纹理增强，双肺多发空洞、结节状及片状高密度影，以双下肺为著，纵隔淋巴结肿大（图1），首先考虑金黄色葡萄球菌肺炎。

图1 治疗前肺内多发空洞形成

痰涂片为革兰染色阳性杆菌和球菌。根据此结果选择加用万古霉素治疗，患者体温仍偏高，治疗效果欠佳。入院1周后痰培养和气管镜的灌洗液培养结果发现星形奴卡菌生长。

最终诊断

奴卡菌肺炎。

重要提示

1.患者主要临床表现为发热、咳嗽、咳黄痰、胸痛；

2.经过经验性抗细菌治疗症状未见好转，仍有发热；

3.患者长期以收废品为生，居住环境卫生条件差，周围有废品堆积；

4.肺CT双肺纹理增强，双肺多发空洞、结节状及片状高密度影，以双下肺为著；

5.痰培养和纤维支气管镜见星形奴卡菌生长，根据细菌培养结果立即调整药物；

6.应用磺胺类药物，患者症状逐渐好转，治愈出院。

将药物调整为复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑2片，每日2次，由于患者痰培养同时有鲍曼不动杆菌生长，因此应用头孢哌酮/舒巴坦。经过治疗患者体温恢复正常，自觉症状好转，血常规逐渐恢复。复查胸部CT示炎症有所吸收（图2），准予出院，医嘱出院后继续口服复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑6个月，出院1个月左右复查肺部CT病灶明显吸收（图3）。

图2 治疗后胸部CT示肺内多发空洞病灶较前好转

图3 出院后复查胸部CT示肺内多发空洞病灶明显吸收

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