病情介绍

患者，男，59岁，因“外伤后昏迷1个月，反复咯血4天”入院。诊断：①重度颅脑损伤、脑挫裂伤、急性硬膜下血肿、脑内血肿，颅内血肿清除术并去骨瓣减压术后；②多发肋骨骨折并右肺不张；③肺部感染并大咯血；④气管切开术后；⑤冠心病。查体：T 38.7℃，P 112次 /分，R 20次 /分，BP 128/75mmHg。昏迷状态，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应迟钝，气管切开，右肺呼吸音低，两肺闻及干 啰 啰音。心律齐，心率96次/分，未闻及杂音。双上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅴ级，右Babinskin征（＋）。胸部CT示右上肺实变（图1）。

图1 右上肺实变

实验室检查

血常规：Hb 96g/L，WBC 16.21×10⁹/L，N 78.4%，PLT 314×10⁹/L。气道分泌物培养出大肠埃希菌（产ESBLs）、铜绿假单胞菌、克柔假丝酵母菌。根据药物敏感试验结果给予美洛培南、伏立康唑抗感染治疗，同时给予巴曲酶肌内注射、气管内凝血酶生理盐水稀释后气管内注入等止血措施。2天后患者出现咯血，并咳出“烂肉样”物质，表面被血液和黏液样物质所覆盖，置生理盐水中清洗后，呈现管状树枝样，分支最多8级，漂浮水面，最粗处直径1.2cm，末端直径2mm（图2~4）。

图2 未用生理盐水清洗前的支气管树样物

图3 用生理盐水清洗后的支气管树样物

图4 40%甲醛溶液保存的部分支气管树样物

病理学检查

显微镜下见大量血凝块、纤维素样渗出物和炎性细胞，少量脱落的支气管黏膜组织（图5）。床旁纤维支气管镜检查结果：主气管和右支气管壁附大量脓性分泌物；气管、支气管黏膜充血、水肿，有5处直径约2mm×2mm糜烂，右肺明显；右尖、后段及外基底段支气管腔有血性液体，未见出血点，亦未见支气管管型。

图5 咳出物病理学检查显微镜下见大量血凝块、纤维素样渗出物和炎性细胞，少量脱落的支气管黏膜组织（HE×100）

最终诊断

右上肺感染并纤维素性支气管炎。

重要提示

1.颅脑损伤后肺部感染患者；

2.大咯血，并咳出“烂肉样”物质，置生理盐水中清洗后，呈现管状树枝样；

3.纤维支气管镜检查无支气管内膜剥脱表现；

4.病理学检查：大量血凝块、纤维素样渗出物和炎性细胞，少量脱落的支气管黏膜组织；

5.因大块“烂肉样”物质阻塞气道窒息死亡。

在抗感染同时，给予地塞米松10mg/d治疗，无效，仍间断咯血，8天后因大块“烂肉样”物质阻塞气道窒息、心搏骤停，救治无效死亡。

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