病情介绍

患者，女，50岁，因“咳嗽、咳痰、气喘伴间歇发热2个月”入院。患者于2008年4月初无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳嗽剧烈时有气促、喘息，伴有咳白色泡沫痰，量中等，易咳出，并伴有不规则发热，具体体温不详，不伴咯血、胸痛和呼吸困难，不伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻和尿频、尿急、尿痛等症状。在当地医院曾先后诊断为“慢性喘息型支气管炎”、“哮喘”、“鼻窦炎”，当地医院2008年5月22日查胸部CT提示双肺靠近胸膜处多处斑片状渗出性病灶（图1）。

图1-1 胸部CT提示双肺靠近胸膜处多处斑片状渗出性病灶（2008-05-22）

图1-2 胸部CT提示双肺靠近胸膜处多处斑片状渗出性病灶（2008-05-22）

图1-3 胸部CT提示双肺靠近胸膜处多处斑片状渗出性病灶（2008-05-22）

图1-4 胸部CT提示双肺靠近胸膜处多处斑片状渗出性病灶（2008-05-22）

先后给予阿奇霉素、头孢呋辛等抗感染药物和氨茶碱等平喘药物治疗，体温一度降至正常，但咳嗽、咳痰、气喘症状未见缓解，后拟诊肺结核给予抗结核治疗，咳嗽、咳痰、气喘症状稍好转，但于抗结核3周后出现咳嗽加重，咳黄痰，痰中带血丝，6月15日复查胸部CT提示双肺靠近胸膜处多处斑片状渗出性病灶较前增多、增浓（图2），为进一步诊疗来我院。发病以来，精神、食欲和睡眠尚可，二便基本正常，体重无明显减轻。否认重大外伤、手术史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，否认食物药物过敏史，无输血史。无外地长期居住史，无疫水接触史，家中养有鸽子，但未见有疫情，无烟酒嗜好，否认冶游史，月经婚育史、家族史无特殊。

图2-1 6月15日复查胸部CT示双肺靠近胸膜处多处斑片状渗出性病灶较前增多、增浓

图2-2 6月15日复查胸部CT示双肺靠近胸膜处多处斑片状渗出性病灶较前增多、增浓

图2-3 6月15日复查胸部CT示双肺靠近胸膜处多处斑片状渗出性病灶较前增多、增浓

图2-4 6月15日复查胸部CT示双肺靠近胸膜处多处斑片状渗出性病灶较前增多、增浓

入院查体

T 37.5℃，P 88次/分，R 28次/分，BP 116/74mmHg。一般情况尚可，皮肤黏膜无特殊，浅表淋巴结未触及肿大，头颅和五官未见异常。颈无抵抗，两肺呼吸音粗，两中、下肺可闻少许干、湿性 啰 啰音，未闻胸膜摩擦音，心率86次/分，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌无紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动浊音阴性。双下肢无水肿，未见杵状指（趾），神经系统阴性。6月24日入院时胸部CT提示双肺靠近胸膜处多处斑片状、云雾状病灶，大部分病灶较6月15日变淡薄，而左上、舌叶又出现新病灶（图3）。

图3-1 入院时肺CT提示双肺靠近胸膜处多处斑片状、云雾状病灶，大部分病灶较6月15日变淡薄，而左上、舌叶又出现新病灶

图3-2 入院时肺CT提示双肺靠近胸膜处多处斑片状、云雾状病灶，大部分病灶较6月15日变淡薄，而左上、舌叶又出现新病灶

图3-3 入院时肺CT提示双肺靠近胸膜处多处斑片状、云雾状病灶，大部分病灶较6月15日变淡薄，而左上、舌叶又出现新病灶

图3-4 入院时肺CT提示双肺靠近胸膜处多处斑片状、云雾状病灶，大部分病灶较6月15日变淡薄，而左上、舌叶又出现新病灶

入院诊断

社区获得性肺炎？侵袭性肺真菌病？

辅助检查

血常规：WBC 8.13×10⁹/L，N 2.33×10⁹/L，EOS 2.58×10⁹/L；血气分析（未吸氧）：pH 7.397，PaO₂75.9mmHg，PaCO₂ 38.5mmHg，SaO₂95.2%；二便常规，肝肾功能、电解质均正常；肺通气功能、流速容量曲线、脉冲振荡气道阻力测定正常。气道激发试验阴性，舒张试验阴性；3次痰细菌培养均阴性，3次痰找抗酸杆菌、真菌均阴性；3次痰真菌培养仅一次培养出少量真菌，HIV抗体阴性。纤维支气管镜下见支气管黏膜明显充血水肿，有较多浆液性分泌物，腔内未见肿物；经支气管肺活组织检查（TBLB）提示轻度炎症，未见曲霉和抗酸杆菌；自身抗体、风湿因子（RF）、ANCA均阴性，CT下肺动脉造影（CTPA）未见肺栓塞征象；骨髓检查提示嗜酸性粒细胞增多（图4），痰图片见大量嗜酸性粒细胞（图5）。

图4 骨髓检查提示嗜酸性粒细胞增多，占粒系29%（瑞氏染色×1000）

图5 痰涂片见大量嗜酸性粒细胞（HE× 200）

最终诊断

嗜酸性粒细胞肺炎。 入院后先给予依替米星和头孢硫脒抗感染治疗，第3天体温一度恢复正常，咳嗽、黄痰症状逐渐减轻，2周后复查胸部CT提示肺内病灶呈游走样变化，原病灶有部分吸收，但两肺又出现较多新病灶（图6）；随后考虑为侵袭性肺真菌病，先后改用氟康唑和两性霉素B抗真菌治疗9天，期间患者自觉有胸闷、气促感，体温在38.5~39.6℃之间波动，查肺部CT提示肺内病灶治疗后无明显吸收迹象（图7）；后根据患者多种检查结果提示嗜酸性粒细胞增多，考虑为嗜酸性粒细胞肺炎，7月17日予泼尼松30mg q.d口服治疗，第1天体温即降到正常，咳嗽、咳痰、气喘症状逐渐消失，外周血嗜酸性粒细胞降至正常（表1）；1周后查肺CT提示肺内病灶治疗后较前明显吸收（图8）。出院后，激素逐渐减量，至8月20日停用激素时复查肺CT提示病灶已经完全吸收（图9）。

图6-1 抗感染2周后复查肺部CT提示肺内病灶呈游走样变化，原病灶有部分吸收，但两肺又出现较多新病灶

图6-2 抗感染2周后复查肺部CT提示肺内病灶呈游走样变化，原病灶有部分吸收，但两肺又出现较多新病灶

图6-3 抗感染2周后复查肺部CT提示肺内病灶呈游走样变化，原病灶有部分吸收，但两肺又出现较多新病灶

图6-4 抗感染2周后复查肺部CT提示肺内病灶呈游走样变化，原病灶有部分吸收，但两肺又出现较多新病灶

图7-1 抗真菌治疗后肺部CT提示肺内病灶治疗后无明显吸收迹象

图7-2 抗真菌治疗后肺部CT提示肺内病灶治疗后无明显吸收迹象

图7-3 抗真菌治疗后肺部CT提示肺内病灶治疗后无明显吸收迹象

图7-4 抗真菌治疗后肺部CT提示肺内病灶治疗后无明显吸收迹象

表1 激素治疗前后外周血白细胞分类计数情况

图8-1 泼尼松治疗1周后查肺CT提示肺内病灶治疗后较前明显吸收

图8-2 泼尼松治疗1周后查肺CT提示肺内病灶治疗后较前明显吸收

图8-3 泼尼松治疗1周后查肺CT提示肺内病灶治疗后较前明显吸收

图8-4 泼尼松治疗1周后查肺CT提示肺内病灶治疗后较前明显吸收

图9-1 泼尼松治疗1个月后，停用时复查肺CT提示肺内病灶已经完全吸收

图9-2 泼尼松治疗1个月后，停用时复查肺CT提示肺内病灶已经完全吸收

图9-3 泼尼松治疗1个月后，停用时复查肺CT提示肺内病灶已经完全吸收

图9-4 泼尼松治疗1个月后，停用时复查肺CT提示肺内病灶已经完全吸收

重要提示

1.中年女性，咳嗽、咳痰、血丝痰、气喘伴反复发热；

2.影像学呈游走性、易变性或反复出现非肺段性以肺外周多见的实变性片状阴影，不伴有肺组织的结构性破坏；

3.外周血、骨髓和痰均提示嗜酸性粒细胞增多；

4.多次病原学检查阴性；

5.抗感染、抗结核和抗真菌治疗无效，激素治疗有效。

1.Allen JN，Pacht ER，Gadek JE，et al.Acute eosinophilic pneumonia as a reversible cause of noninfectious respiratory failure.N Engl J Med，1989，321（9）：569-574

2.Katz U，Shoenfeld Y.Pulmonary eosinophilia.Clin Rev Allergy Immunol，2008，34（3）：367-371

3.张春玲.嗜酸性粒细胞性肺炎.中国临床医生，2004，32（2）：6-7

4.贺蓓.慢性嗜酸性粒细胞肺炎.中国实用内科杂志，2002，22 （6）：322-324