病情介绍

患者，男，65岁。因“咳嗽、咳黄色脓性痰1个月余”入院。患者入院前1个月余无明显诱因开始出现阵发性咳嗽、咳黄色脓性痰，夜间及晨起较重。当地医院胸片（图1）及CT（图2）显示右中下肺野大片状阴影，诊断为“右侧肺炎”，遂以青霉素和左氧氟沙星抗感染治疗。

2周后复查胸片（图3）提示右中下肺炎症稍有吸收，临床症状改善不明显。

图1 起病时胸片：右中下肺野大片状阴影

图2 起病时胸部CT：右中叶及右下叶大片状阴影

图3 抗感染治疗2周后胸片：右中下肺野仍有大片状阴影，右中下肺炎症较前稍有吸收

为进一步明确诊断予支气管镜检查，显示“右中叶及下叶支气管黏膜充血肿胀，未见新生物”。分别在右中叶支气管内刷检和留取分泌物作细菌培养。结果刷检未见癌细胞，培养提示肺炎克雷伯杆菌，对多种β-内酰胺类抗生素耐药，ESBLs（+）。更换抗生素，使用亚胺培南/西司他丁抗感染、加强化痰等治疗后，患者咳嗽减轻，痰液量较前减少，色泽由黄色转为棕色。2周后在当地医院复查胸片提示病灶还是无明显吸收（图4）。

入院1周前来我院门诊查胸部CT提示右中下肺炎、右侧少量胸腔积液（图5），再行支气管镜检查，见右中叶气管黏膜轻度肿胀，右侧基底段黏膜肿胀，未见新生物，在右下叶基底段内盲式活检，病理提示右下叶基底段内受挤压的黏膜间质中见高度异形细胞。为进一步诊治收至我科。患者病程中无畏寒发热，无胸闷胸痛，无咯血盗汗等表现。发病以来，患者饮食正常，睡眠尚可，大小便正常。患者否认有高血压、糖尿病病史，否认有肝炎、结核病史。有吸烟史30余年，吸烟指数约为450年支。

图4 抗感染治疗4周后胸片：病灶较前无明显变化

图5 入院1周前复查胸部CT：右中下肺炎，右侧少量胸腔积液

入院查体

T 37.0℃，HR 92次/分，R16次/分，BP 130/80mmHg，神志清，精神尚可，浅表淋巴结未扪及肿大。胸廓对称，右下肺听诊呼吸音偏低，可闻及少许湿 啰 啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，肝肾区无叩击痛。四肢关节活动自如，无畸形。入院诊断：右中下肺炎，右下肺癌待排除。

入院后检查结果

WBC 8.6×10⁹/L，N 70.5%，Hb 143g/L，PLT 164×10⁹/L，血细胞沉降率8mm/h。肝肾功能、血糖、电解质正常。痰培养：酵母样真菌（++）。连续三次痰涂片抗酸杆菌检查阴性。大便隐血：弱阳性。肿瘤指标：阴性。心电图：无异常。腹部B超：胆囊炎、胆囊赘生物、左肾结石、左肾积水，余无异常。肺功能中度减退，限制型通气功能障碍。痰涂片2次均未见癌细胞。

入院后在积极抗感染治疗的同时，再行第三次支气管镜检查提示右下叶基底段支气管开口处黏膜欠光滑，见细小隆起（图6），予黏膜活检，同时在右下叶基底段内盲检和刷检。刷片找到癌细胞，倾向低分化癌（图7），活检示黏膜慢性炎伴鳞状上皮增生，部分间质中见小片腺癌细胞（图8）。气管镜检查当日再送痰涂片见到少许高度异形细胞。

图6 入院后气管镜检查：右下叶基底段支气管开口处黏膜欠光滑，见细小隆起

图7 刷检病理结果：找到癌细胞，倾向低分化癌（HE×200）

图8 活检病理结果：黏膜慢性炎伴鳞状上皮增生，部分间质中见小片腺癌细胞（HE×100）

最终诊断

右下肺腺癌（T₄N₂M₁）。

重要提示

1.中老年患者，咳嗽、咳黄痰1个月余；

2.胸片提示右中下肺野大片状阴影，气管镜取分泌物培养出肺炎克雷伯杆菌；

3.经抗感染治疗1个月，症状似有好转，但影像学一直无变化，病程中痰培养酵母样真菌生长；

4.第三次支气管镜检查刷检及活检，找到癌细胞；

5.经手术证实为肺腺癌，低分化。

至外科行手术治疗，术后病理提示肺腺癌，低分化，血管淋巴管内见癌栓，伴中下叶广泛转移、多组淋巴结转移。

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