病情介绍

患者，女性，83岁。因“胃淋巴瘤术后1个月，切口红肿渗液2日”于2008年6月7日入院。患者于1个月前因“胃淋巴瘤”在本院行“远端胃大部切除＋结肠前胃空肠吻合术”，术前、术后家属均拒绝化疗和放疗。2日前出现腹壁切口中段红肿，长约2cm，切口裂开，有脓液渗出，无明显腹胀腹痛，无恶心呕吐，无腹泻黑便。生病后精神还可以，进食流质。既往无心脏手术史，无慢性咳嗽、咳痰，无高血压、胸闷、心悸史。

入院查体

T 37.2℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 108/60mmHg，一般状况可，全身浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，上腹见陈旧性手术瘢痕，长约15cm，切口中段红肿，长约2cm，切口裂开，有脓液渗出，切口周围有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及肿大，四肢无水肿。

诊断

腹壁切口感染，胃淋巴瘤术后。

2次亚甲蓝口服，切口未见有渗出。6月10日行右锁骨下深静脉留置，经抗感染治疗后，患者切口感染得到控制。6月17日胃镜下行鼻肠管留置。6月23日，患者无明显诱因下出现嗜睡，伴发绀，无明显咳嗽、咳痰，无发热，无头痛、恶心呕吐，无偏瘫。T 36.4℃， BP 104/63mmHg，R 20次/分，SpO₂80%（吸氧10L/min），唇发绀，巩膜无黄染，两肺叩诊清音，听诊未闻及干湿 啰 啰音，心率100次/分，P₂低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧病理征未引出。动脉血气分析：pH 7.479，PaCO₂ 31.8mmHg， PaO₂ 37.4mmHg，HCO₃^- 23.3mmol/L。中午12时30分，转ICU行气管插管，接呼吸机辅助通气后查动脉血气分析：pH 7.44，PaCO₂ 34mmHg， PaO₂ 64mmHg，HCO₃^- 23mmol/L，FiO₂ 100%。血常规：WBC 6.4×10⁹/L，N 79.5%，Hb 109g/L，PLT 380×10⁹/L。转入诊断：胃淋巴瘤术后，重症肺炎？Ⅰ型呼吸衰竭，腹壁切口感染。予镇静及头孢哌酮钠/舒巴坦钠2.0g，q8h。

当日下午床边胸片示肺纹理增多，主动脉型心影（图1）。床边胸腔B超：左侧少量胸腔积液。

图1 胸片示肺纹理增多（2008-06-23）

6月23日下午3时，辅助/控制通气模式（A/C），FiO₂100%降至70%~80%，SpO₂90%~96%，PaO₂50~60mmHg，呼气末正压（PEEP）为0，无呼吸窘迫。但每当增大PEEP至5~10cmH₂O，SpO₂可很快由95%下降至80%左右。

6月24日凌晨1时起，血压开始下降，最低70/50mmHg，需持续静脉使用多巴胺2~10μg/（kg·min），测中心静脉压（CVP）16cmH₂O，快速补液500ml后，CVP升至20cmH₂O，并需纯氧吸入，SpO₂ 仅80%~90%。

6月25日继续呼吸机纯氧A/C通气，高PEEP氧合明显变差。上午纤维支气管镜检查：各段支气管通畅，支气管壁充血水肿不明显，易出血。凝血酶原时间（PT）为12.20秒，活化的部分凝血酶时间（APTT）为28秒，血浆纤维蛋白原（fbg）3.646g/L，血浆-D二聚体（D-D）909μg/L。血常规：WBC 13.4×10⁹/L，N 89.9%，Hb 102g/L，PLT 333×10⁹/L。复查胸片示肺纹理增多，右侧肺门阴影增浓（图2）。当日下午讨论认为，由于低氧血症高度怀疑为肺梗死或心内分流，不存在重症肺炎，病情严重不宜行胸部CT检查，可床边行经胸壁超声心动图检查，但结果无阳性发现。

最终诊断

胃淋巴瘤术后，右心房充盈缺损-淋巴瘤，首先考虑低氧血症，腹壁切口感染。

重要提示

1.患者有胃淋巴瘤术后1个月余病史，病理为胃窦、胃体浸润弥漫性大B细胞淋巴瘤；

2.主要临床表现为嗜睡、发绀、低血压，心率100次/分，P₂低，各瓣膜区未闻及病理性杂音，加大PEEP后氧合明显变差；

3.临床表现、胸片、B超不支持重症肺炎、中大量胸腔积液、阻塞性肺不张等；

4.胸部CT增强扫描见右心房内充盈缺损，无肺栓塞；

5.大剂量甲泼尼龙治疗后氧合改善明显；

6.住ICU有创通气11天未发生呼吸机相关性肺炎,稳定后转出ICU，但17天后病情再次恶化。

处理

低分子肝素0.2ml皮下注射q.d抗凝，试用甲泼尼龙针剂500mg静脉推注q.d，以改善缺氧，加用氟康唑0.4g iv.gtt q.d，防治突破性真菌感染。

图2 胸片示肺纹理增多，右侧肺门阴影增浓（2008-06-25）

6月26日晨6时，FiO₂ 100%下，动脉血气氧合指数明显改善，pH 7.48，PaCO 36mmHg，PaO 100mmHg，HCO₃^- 22~ 25mmol/L。晨8时，停用镇静药物后清醒，FiO₂改为45%。6月27日晨脱机，鼻导管吸氧3L/min下，SpO₂ 94%~96%。肺部平扫（2008-06-27）示两肺有少量胸腔积液（图3）。胸部CT增强扫描见右心房内充盈缺损，考虑栓塞可能（图4）。

图3 肺部平扫示两肺有少量胸腔积液

图4-1 胸部CT增强扫描示右心房内充盈缺损，考虑栓塞可能（2008-06-27）

图4-2 胸部CT增强扫描示右心房内充盈缺损，考虑栓塞可能（2008-06-27）

处理

开胸探查、溶栓风险太大，家属同意内科保守治疗。因考虑右心房血栓，故快速减量激素，加强抗凝，予拔除右锁骨下静脉，减量甲泼尼龙240mg i.v.q.d，改低分子肝素0.4ml皮下注射q.d。6月28日，改甲泼尼龙80mg i.v.q.d，脱机。6月29日，改甲泼尼龙40mg i.v.q.d，当晚 SpO₂再次下降至70%~80%，再次上机，A/C通气纯氧下，SpO₂仅85%~90%。

6月30日，A/C通气纯氧下SpO₂仅90%。上午10时予甲泼尼龙500mg i.v。下午2时可改自主通气模式（SPONT），FiO₂降至38%并能维持SpO₂95%以上。7月2日上午6点半脱机，BP 100/60mmHg，P 60次/分。7月2日上午11时，拔除气管插管，并改甲泼尼龙240mg i.v.q.d，加用华法林2.5mg q.d。鼻导管吸氧3L/min，SpO₂ 95%~100%，神清，动脉血气：pH 7.41，PaCO₂ 29mmHg，PaO₂ 85mmHg，HCO₃^- 18mmol/L。血PT 10.8秒，凝血酶原国际标准化比率（INR）0.9，APTT 26.4秒，fbg 3.364g/L。血常规：WBC 9.8×10⁹/L，N 89%，Hb 89g/L，PLT 240×10⁹/L。7月4日下午病情稳定而转外科继续治疗，当日肺部平扫未见明显感染灶，7月9日改甲泼尼龙160mg i.v.q.d，7月21日再度出现低氧血症，SpO₂最低仅60%~75%，无发热、咳嗽、咳痰，家属拒绝转ICU继续抢救，7月28日死亡。

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