病历摘要

男，40岁。

主诉

间断性头痛1个月，加重伴呕吐1天。

病史

患者1个月前曾因头痛、呕吐4小时来院检查，头颅CT示双侧侧脑室前后角旁片状低密度影。神经系统未见阳性体征。住院后，行头颅MRI检查：双侧脑内见多发片状长T₁长T₂异常信号，注射Gd-TA后见多个小环形强化，其内可见点状强化（图1），结果回报：不除外“脑囊虫病”。行三次腰穿检查，压力320～180mmH₂O，WBC 0，糖3.2～3.6mmol/L，蛋白0.78～0.94g/L，抗酸杆菌、隐球菌、囊虫抗体等（-）。给予甘露醇、七叶皂苷钠、地塞米松、抗生素等治疗，住院20天，症状缓解而出院。出院11天后以突发头痛，呈爆裂样，抱头喊叫，坐卧不宁，频繁呕吐1天再次入院。

图1 A、B和C图为T₂WI，示双侧额、枕叶及左侧颞、顶叶不规则长T₂信号；D、E和F图示双侧额叶和枕叶近表面处小环形强化影

既往体健，否认肝炎、结核病及其他慢性疾病史。否认食“米猪肉”史。

院前分析

症状和影像及其逻辑关系均已明确，目前的工作是寻求影像病灶的性质来源，主要是从脑脊液、系统化验检查结果、特殊影像如MRS、病情演变以及治疗效果观察找到线索。

院内观察

一般查体：浅表淋巴结无明显肿大，左侧肩胛下见一皮下结节，约1.5cm大小，皮色正常，质硬，无压痛。

神经学查体

神清，构音正常，痛苦面容，呻吟和喊叫不止，眼球各方向活动充分，双侧瞳孔正常等大，眼底：双侧视乳头色潮红，边界不清，未见视网膜出血。余脑神经正常。四肢肌力正常，四肢腱反射正常，双侧Babinski征（-），脑膜刺激征（-）。

实验室检查

血囊虫抗体（-）。脑脊液：压力240mmH₂O，WBC 0，糖3.8mmol/L，氯化物119mmol/L，蛋白0.98g/L，镜下未查到嗜酸细胞，未查到肿瘤细胞。抗酸杆菌（-），新型隐球菌（-），囊虫抗体（-），PCR：TB-DNA（-），免疫球蛋白： IgG7.5g/L，IgA1.5g/L，IgM0.7g/L。ECG：正常。X线片：胫腓骨未见异常。胸片：心肺未见异常。腹部B超：未见异常。TCD：脑底及椎-基底动脉血管阻力增大，左侧大脑后动脉血流略减慢。EEG：背景节律普遍减慢，不规则慢波及发作性θ波和δ波，呈广泛重度不正常脑电图。

诊断

1. 颅内转移癌（intracranial metastasis）

脑实质转移癌（parenchymal metastasis）

脑膜癌病（leptomeningeal carcinomatosis）

2. 高颅压危象

3. 左侧背部皮下转移性腺癌（subcutaneous metastatic adenocarcinoma）

4. 颈部淋巴结转移癌（cervical lymph node metastasis）

住院第10天，突然出现烦躁、意识不清，双眼球分离性外斜视，瞳孔不等大，左侧5.0mm，右侧2.0mm，对光反应消失，按“脑疝”抢救，给予甘露醇、甘油果糖、呋塞米、地塞米松等治疗。2天后意识改善，瞳孔等大，光反应恢复。

住院2周，行皮下结节活检，病理报告：背部皮下肿物。镜下显示结节内腺癌样结构，其中由纤维组织分隔，有成巢上皮性瘤细胞，并有腺样结构。诊断：转移癌（腺癌）。

其后，一直头痛，时重时轻，进食差，时而意识清楚，时而意识朦胧，并经常出现发作性躁动（或意识丧失）和瞳孔不等大，一直给予甘露醇、呋塞米及布桂嗪等治疗。家属拒绝颞肌下减压手术和进一步检查。

住院45天时，患者明显消瘦，右侧颈部可扪及多个肿大的淋巴结，融合，活动度差。神清，反应迟钝，双眼视乳头明显水肿，视力和听力下降，四肢腱反射消失，颈强（++）。静脉输液治疗困难。

住院59天，自动出院。

出院半月后死亡。