病历摘要

女，39岁，右利手。

主诉

进行性左眼睑下垂10年余，右眼睑下垂2年。

图1 患者双侧眼睑下垂，左侧重于右侧，双眼不共轭，左眼外斜明显

病史

患者于10年前无明显诱因下出现左眼睑下垂，无视物成双、眼痛、头痛等表现，右眼睑无影响。病情无明显波动，6年前出现左眼球转动不灵活，以内视、下视为明显，症状呈缓慢进行性加重。于外院诊断为“重症肌无力”，以吡啶斯的明治疗1年，效果不明显，后停服1年也未见症状加重。后又服用泼尼松20mg每日1次，1月后因无明显改善而停用。近2年来出现右眼睑下垂，眼球活动不灵活，以内视时明显。近1年来时有吞咽费力，吃饭咀嚼久后觉两腮发酸。入院体格检查:身高1.49m，双瞳孔等大等圆，3mm，对光反应灵敏。左眼睑裂4mm，右眼睑裂5mm，双眼闭目不能抗阻力。双眼球不共轭，左眼外展位（图1咀嚼有力。抬头肌力5级，四肢肌力5-5-5-5。四肢腱反射对称++。提上睑肌疲劳试验（-）。全身深、浅感觉无明显异常。

既往史

否认有糖尿病、高血压和甲状腺功能亢进等病史。

家族史和个人史

母亲身材矮小，身高1.50m，其余无特殊。

入院分析

本例是一名典型的神经眼科患者，但病因诊断并不容易，诊断明确距离发病长达10年。在展开病因分析之前，我们首先根据眼征对病变部位进行定位判断，因为定位诊断对病因诊断方向的正确与否至关重要。

患者主要表现为眼外肌麻痹，提上睑肌、内直肌明显受累，左侧上下直、斜肌也可能有不同程度受累。眼肌麻痹是属于病变通路的“下游”表现，由它可往上追溯出真正的“上游”病变，但下游与上游的关系往往是“一对多”，例如眼肌麻痹可以是核上性、核性、核间性和核下性。如何确定责任病变部位则需应用神经解剖的知识和简单的逻辑推理。此病例眼肌麻痹的病变部位可对应着各自的神经-肌肉接头，动眼神经（可能还有Ⅳ）以及脑干的脑神经核团（由于双眼辐辏不能和外展活动好，可首先将核间性眼肌麻痹和核上性眼肌麻痹除外）。

动眼神经出眶上裂后分为数支支配不同眼外肌，眼眶内的局灶性病变难以解释其双侧受累，故而动眼神经眶内部分病变也可除外。患者的眼肌麻痹主要为双侧动眼神经不完全麻痹，眼内肌保留，故动眼神经颅底主干病变的可能性较小，可予排除。动眼神经众核团分布在中脑导水管附近，相对分散，中脑病变引起的眼肌麻痹一般较为局限，可能仅为同侧内收麻痹。从中脑病变空间而言，要引起类似此患者广泛的眼外肌受累似乎不太可能。此外，本例无脊丘束、锥体束等长束损害，更不支持。因而，病变范围可缩小到眼外肌本身病变或神经-肌肉接头的病变。

本例患者由于提上睑肌疲劳试验和新斯的明试验均阴性，长期以来服用吡啶斯的明和激素无效，尽管电生理无依据，但基本可除外神经-肌肉接头病变而定位于肌肉病变。

病变部位一旦确定，即可从肌病的诊断思路去分析其具体病因了。总结其病史特点如下：①中年女性，39岁；②以眼外肌麻痹为主要表现；③病程近10年，隐袭性起病，慢性进展，无明显症状波动，胆碱酯酶抑制剂无效；④无四肢无力、萎缩等表现；⑤母亲和患者均身材矮小。

根据以上特点，需在以慢性眼肌麻痹为核心症状的肌病中进行鉴别。

1. 慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）

为一种线粒体肌病，多为母系遗传，临床上主要表现为慢性进行性眼外肌麻痹，可伴有身材矮小及其他系统性损害。本例的临床特点较为符合，可进一步行肌肉活检予以明确。

2. 中央核肌病

是一大类先天性肌病，有多种遗传方式，婴幼儿或成人后起病，可有明显的眼外肌麻痹，但全身肌无力的症状较为严重，本病例不像。

3. 眼咽型肌营养不良症

为常染色体显性遗传，少数为隐性遗传。40～50岁起病，主要表现为睑下垂和眼外肌无力，早期可不对称，最终发展至双侧睑下垂和眼球固定，系统性损害少见，本病例临床表现不支持。

为进一步明确病变部位和病因，入院后需进行肌电图、重复电刺激和肌肉病理检查。

院内观察

肌电图+重复电刺激均正常。胸腺CT未见明显异常。血清乙酰胆碱受体（AchR）抗体阴性。新斯的明试验正常。心电图正常。血清CK、LDH均在正常水平。

肱二头肌活检冰冻切片示肌源性损害。HE染色可见肌纤维大小不一，核内移>3%，部分萎缩纤维呈角形；ATP9. 4染色可见Ⅰ、Ⅱ型纤维呈“棋盘”样镶嵌分布；改良Gomori三色法可见萎缩的破碎红边纤维（RRF），SDH染色见RRF明显深染，而COX染色则不着色（图2）。电镜下可见肌纤维内大量线粒体堆积。

A

B

C

图2 A：Gomori×400，可见伴有RRF的萎缩肌纤维（黑箭头）；B：COX×400，可见COX不着色的萎缩肌纤维（黑箭头）；C：SDH×400，可见浓染的萎缩肌纤维（黑箭头）

诊断

慢性进行性眼外肌麻痹。