病历摘要

女，20岁，右利手。

主诉

头痛伴呕吐十余天。

病史

患者十余天前出现头痛，呈全头持续性胀痛，初不剧，可忍受。数天后，头痛渐加剧，渐不能忍受，低头、咳嗽、用力大便及转动头颈时头痛加重，伴恶心、频繁呕吐，呈喷射性，胃内容物。病前数天有发热、咳嗽、鼻塞等上感样症状，自服药物症状缓解。发病来，无发热，无复视，无肢体抽搐，无兴奋、激越等精神症状，无全身皮疹，无二便失禁。在当地卫生院对症治疗（具体不详）数天，病情无好转，转我院进一步诊治。

查体

T 36.5℃，P 68次/分，R 20次/分，BP 130mmHg/80mmHg神清，语言流利，理解力、计算力、定向力减退，双侧瞳孔等大等圆、直径3mm，对光反射灵敏，双视乳头无水肿。余脑神经无异常。四肢肌力5级，肌张力正常，深浅感觉正常。四肢腱反射对称存在，左巴氏征（+），右病理征（-）。颈抵抗，布、克氏征（-）。心肺腹检查未见异常。

既往史及个人史

既往体健，月经正常，未婚、未育，否认有性生活史及口服避孕药史。

入院分析

青年女性，病前有上呼吸道感染史，表现全头痛，有用力性头痛特点。神经系统查体提示有高级功能损害、脑膜刺激征及左锥体束征。定位于广范皮层、软脑膜及左锥体束。另外，患者表现频繁呕吐，呈喷射性，既往无胃肠疾病史，除非巧合，幽门梗阻可能性较小。患者虽无视乳头水肿、外展神经麻痹等提示颅内高压的体征，但应警惕颅内高压的可能。就目前资料而言，重点考虑颅内感染，结合患者年龄、既往史，以病毒性脑膜脑炎可能性大，结核性及化脓性脑膜脑炎等不排除。其次蛛网膜下腔出血不排除，再次考虑颅内占位，梗阻性脑积水可能，但考虑急性起病，病情进展快，可能性不大。根据疑诊，拟行头颅MRI、脑电图、腰穿等检查。同时，经验性应用抗病毒、降颅压等治疗。

院内观察

辅助检查:急诊头颅MRI示双侧大脑半球脑白质广泛异常，呈长T1、长T2信号（图2-2-22）。

图2-2-22　双侧大脑半球脑白质广泛异常，累及U形纤维，呈长T1、长T2信号

在影像学排除后颅窝占位后，行腰穿检查，压力270mmH₂O，常规示白细胞数为0，隐血试验阴性，未见皱缩红细胞。生化示蛋白0.27g/L、糖5.1mmol/L、氯113.5mmol/L;IgG指数正常范围，条件不具备未行寡克隆区带检查;涂片真菌、细菌（-），培养（-）。血常规WBC10.7×10⁹/L、N44.5%，二便常规正常;电解质、肝肾功能正常;CRP、RF、风湿全套未见异常。ASO 略高233U/ml，血沉正常范围;术前四项均阴性;脑电图示中度异常脑电图;视觉诱发电位传导通路传导功能正常;听觉诱发电位示左右听觉传导通路左侧脑桥段功能稍差（Ⅲ波分化欠佳）。

诊断

1，2-二氯乙烷中毒性脑病。

追问病史，患者为外来务工，否认有药物滥用和接触毒品，否认近期有染发史，发病前二十余天刚进一家小玩具厂工作，每天均接触粘合胶水，上班第二天有头昏，乏力，未重视。应重点怀疑其接触胶水的化学成分中毒，后经当地经防疫部门检测明确胶水中1，2-二氯乙烷成分，其两个工友诉近期不同程度的乏力、头昏等。

考虑1，2-二氯乙烷致中毒性白质脑病，治疗停用抗病毒药物，予地塞米松10mg/d 静脉滴注，7天后改口服泼尼松并逐步减量。于入院10天后复查腰穿，压力大于300mmH₂O，蛋白0.99g/L，余正常范围;入院25天后复查腰穿，压力180mmH₂O，蛋白0.35g/L，余正常范围。入院后1个月病情明显好转，无头痛，仍诉有头昏、注意力难以集中等，要求回原籍进一步治疗，未能复查影像学。

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