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男，35岁。
主诉
反复发热1年余，加重伴头痛2月，于2002年7月入院。
本例为免疫受损的患者，其潜在的自身免疫性疾病和激素治疗都可以损害免疫功能。
病史
患者自2000年12月无明显诱因出现发热，最高38℃，午后明显，不伴畏寒、寒战、乏力、纳差，就诊外院查“血三系低，尿便（-），肝肾功能（-），骨髓穿刺（-），B超示“门脉增宽，脾大”，考虑“脾大，脾亢”。外院行脾切除术，病理不详。术后患者发热症状完全缓解。2001年5月患者再次出现发热，最高38℃，外院查:血红蛋白90g/L;ESR 108mm/h;IgG30.9g/L;CMV-Ab（+）;骨髓穿刺:骨髓增生活跃，浆细胞8%;血尿轻链定量均高于正常;腹部CT:肝肿大，腹膜后淋巴结肿大。予多种抗生素治疗症状未好转，考虑不除外免疫病，予泼尼松40mg/d口服，发热症状完全缓解。完全停药后，再次出现发热，自行加量后可缓解症状，此后患者反复无规律自行口服泼尼松，可间断控制症状。2001年5月患者发热，口服泼尼松无缓解，伴头痛，持续，部位不定，停用泼尼松后出现高热，最高41.5℃，头痛加重，剧烈，伴恶心，呕吐，并逐渐出现反应迟钝，智能活动减退，活动力下降。腰穿脑脊液:细胞总数30×106/L，白细胞30×106/L，蛋白1.87g/L，氯化物114mmol/L，糖0.5mmol/L;血沉34mm/h; ENA谱: SSA+52kD; C-RP 192mg/L;外院查体:颈项强直，颏胸距2横指，查HIV、HBV、HCV抗体均阴性;查CSF（6月13日/7月 1日）:压力50/120mmH2O，细胞总数22/6×106/L，白细胞11/0×106/L，蛋白110/94mg/dL，氯化物115.3/116.8mmol/L，糖4/50mg/dL，墨汁染色和抗酸染色阴性，真菌培养可见新型隐球菌。头CT及MRI（图2-1-22）:双侧基底节病变，脑积水，局部脑膜强化。
一般新型隐球菌阳性率，脑脊液细胞学高于墨汁染色，后者高于真菌培养。脑脊液常规细胞计数的方法对新型隐球菌也有很高的检出率。
软脑膜强化和脑积水等改变无特异性的鉴别诊断意义，也可见于结核性脑膜炎等中枢神经系统感染。
隐球菌性脑膜炎基底节区的病变有一定特征性:约50%的隐球菌性脑膜炎可出现脑实质内多发小囊性改变，以基底节区明显，镜下改变为扩大的血管周围间隙中充满隐球菌，炎性细胞反应一般不明显。这种多发小囊性改变有些类似血管周围的筛空状态，由于血管周围间隙与蛛网膜相延续，因此这些病灶不是严格意义上的脑实质损害。
图2-1-22 头CT及MRI T2加权
行软脑膜活检病理
纤维组织增生，玻璃样变性伴钙化，未见隐球菌。考虑血管炎，予泼尼松40mg/d口服，体温可控制正常，曾予丙球蛋白20g×5天，CTX治疗1天后因血象降低明显停用。为进一步诊治收入协和医院。患者自发病以来体重无明显减轻，精神较差。否认关节肿痛、光过敏、雷诺现象、脱发，无肢体疼痛及皮肤网状青斑等。既往史:2000年12月于外院行脾切除术。有输血史，否认血吸虫、疟疾等传染病史。否认冠心病、糖尿病、高血压等病史。否认与鸟类密切接触史，否认家族中有类似疾病患者。体格检查:T:38.3℃，P:90次/分，R:20次/分，BP:110/ 80mmHg，发育正常，营养较差，平车入病室，神志不清楚，计算力差，不配合检查。皮肤黏膜苍白，结膜苍白，无充血，眼球运动好，双侧瞳孔不等大，右侧直径4.5mm，左侧直径2.5mm，对光反射较迟钝。颈强直，颈部可闻及血管杂音，震颤未及。腹部外形平坦，右上腹可见一长约8cm手术瘢痕。肌力、肌张力正常，深浅反射正常存在，病理反射未引出。
脑脊液细胞学等脑脊液检查可以充分显示脑膜病变的性质，而单纯的软脑膜活检几乎不能提供比脑脊液检查更多的信息，因此脑膜活检很少用于脑膜病变的诊断。
诊断
新型隐球菌性脑膜炎。
入院后腰穿测压力420mmH2O，细胞总数20× 106/L，白细胞0，蛋白180mg/dl，氯化物111.6mmol/L，糖21mg/d，墨汁染色阳性。CSF细胞学见大量隐球菌，PAS染色阳性（图2-1-23）。
图2-1-23 CSF细胞学PAS染色:大量隐球菌呈簇聚集
虽以足量抗真菌药物治疗，仍未能挽救患者生命，而其潜在的基础病也未得以确诊。
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