病历摘要

男，77岁。

主诉

口角歪斜伴左侧肢体活动不灵1天。

病史

入院前1天晨8时许，于行走中突然出现左侧肢体活动不灵，但仍可行走，遂去当地医院就诊，测血压180/80mmHg，行头颅CT检查，“脑实质未见异常密度”。当天下午，左侧肢体活动不灵加重，不能行走，收入院。发病以来无头昏、眩晕、呕吐、复视、进食水呛咳、肢体抽搐以及意识障碍等。

既往糖尿病史20年，口服格列喹酮、二甲双胍、格列本脲等治疗，空腹血糖控制在7mmol/L左右。否认高血压、冠心病、肝肾疾病史。磺胺类药物过敏。不吸烟，每日饮酒2两，约30年。否认家族遗传类病史。

查体

体温36.4℃，血压110/60mmHg，发育正常、营养良好，浅表淋巴结无肿大，心、肺、腹查体未见明显异常。神经学情况：神志清楚，言语稍含糊，视野无异常，双侧眼球各方向活动正常，瞳孔直径3.0mm，光反射正常，左侧鼻唇沟略浅，伸舌稍向左偏，左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力正常，左侧半身痛觉减退，四肢腱反射减弱，左侧Babinski征（+）。

入院分析

患者老年男性，既往有糖尿病病史，急性起病，轻度构音不良，左侧轻度中枢性面、舌瘫，左侧偏瘫，左侧偏身感觉障碍，左侧Babinski征（+），典型的“二偏征”，头颅CT未见病灶。符合急性缺血性脑血管病，定位：①右侧幕上，大脑半球如内囊后肢、脑室体旁、放射冠等部位；②右侧幕下，上位脑干如脑桥和中脑的基底部。

院内观察

住院后检查，三次空腹血糖分别为6.59、8.09、5.86mmol/L，其余血细胞分析、凝血五项、血脂、血清离子、肝功、肾功均在正常范围。心电图示窦性心动过缓、QRS电压低平。胸部X线片示主动脉硬化、心脏增大、双肺未见异常。入院次日行头颅MRI检查，右侧脑桥旁正中区长T₁、长T₂信号，MRA显示颈内动脉和椎基底动脉走行未见明显异常（图1）。

诊断

①右侧脑桥旁正中梗死；②2型糖尿病。

图1 A和C：轴位和矢状位T₂WI示右侧上半部脑桥高信号，从基底部至被盖部；B：轴位T₁WI示右侧脑桥低信号；D：MRA:颈内动脉和椎-基底动脉走行未见明显异常

诊断

脑梗死。

住院28天，按急性缺血性脑血管病给予阿司匹林、胞二磷胆碱、灯盏细等治疗。出院时，左侧上肢肌力达3～4级，左侧下肢肌力接近正常，可以扶持行走。