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已收藏病历摘要
男，66岁，右利手。
主诉
构音不清、左侧口角流涎1天。
病史
患者在入院前一天，吃饭时突然出现言语含糊、吐字费力，说话速度较慢，伴左侧口角流涎，偶有饮水呛咳。无头痛、头晕、视物不清、肢体麻木无力、行走不稳等。患者在9个月前和3个月前均有类似的发病情况，已在我院诊为急性脑梗死，此次迅速从外地来我院诊治。查体：左侧中枢性面舌瘫，咽反射存在，软腭可抬起，可见掌颌反射；四肢肌力5级，反射对称，下肢轻瘫试验（-），左病理征可疑，感觉检查余未见异常。行急诊CT示“双侧基底节区点片状低密度灶，双侧侧脑室旁脱髓鞘改变”。
急性发生的腔梗样症状在目前的神经影像条件下除了常规MRI（包括DWI）和MRA外，可以增加SWI或梯度回波序列，以除外症状性微量出血。
既往史
发现高血压8～9年，现服氨氯地平每天5mg，血压控制尚可。高脂血症8～9年，间断服用降脂药物。近两年间有右侧偏身轻度活动不利，曾被建议查头颅MRI+MRA，未查。4年前住院期间发现2型糖尿病，现仅饮食控制，血糖情况不详。9个月前和3月前，均因“言语不清，口角歪斜”住院，治疗后基本恢复正常，但当时都是右侧口角流涎。有前列腺肥大史。否认肝炎、结核、心脏病史。对磺胺药过敏，否认毒物接触史。否认外伤、输血史。
个人史
长居北京，否认吸烟饮酒史。
婚育史
已婚，配偶体健，2子有高甘油三酯血症。
家族史
父死于可疑“脑血管病”，母死因不详。兄弟2人，患病情况不详。否认家族性遗传病史。
相对而言，腔隙性脑梗死复发的概率要小于大血管源性脑卒中。
诊断
多发性腔隙性脑梗死。
查体与入院时无变化。内科查体无特殊。常规入院检查：三大常规，肝肾功能正常，心电图，腹部内脏超声，胸片，血沉均未见异常。TCD和MRA没有发现血管狭窄，颈部血管彩超可见颈内动脉的一些粥样斑块，未见超过50%以上狭窄。心脏超声没有提示瓣膜赘生物或室壁附着血栓的存在，报告正常。患者拒绝作经食管超声，没有做其他检查评价主动脉的状况。心脏Holter未见异常。由于患者有多个明确的脑血管病高危因素，根据多个临床试验研究已经得出的结论，没有对患者进行凝血易栓症的筛查［3］。DWI发现，右侧脑室旁有一个小圆形高信号病灶，相应ADC信号为低（图1），提示梗死。有趣的是，在前、后循环，双侧半球均发现了一些点状的DWI高信号，其ADC呈等、低信号，这些病灶根据信号强度被诠释为并不一定同时同刻出现，但一定为近期出现。此外患者也有大量的其他的陈旧脑室旁小病灶，部分融合（图2）。
图1 DWI提示右侧脑室旁小圆形高信号，ADC为低信号（白箭头所指），提示梗死，MRA没有发现血管狭窄
图2 除了图1的病灶外，在右侧底节区、双侧皮层下、脑桥均发现DWI的点状高信号，时期与图1的病灶不一致，被诠释为同一时期共同出现的无症状性病灶（白箭头所指）
患者给予常规的抗血小板（硫酸氢氯吡格雷75mg/d）和降脂（辛伐他汀）治疗。并积极进行康复治疗。患者的构音问题在一个月中有轻度的缓解，但在半年后的随诊中，患者的构音障碍改变不明显。
